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直肠癌结肠癌术后护理个案.doc

直肠癌术后患者个案护理报告

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为鲜红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便不成形。无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。患者未予重视，症状逐渐加重，遂至我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。心肺听诊无异常。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常。肛门指检：距肛门约5cm处可触及一质硬肿块，表面不光滑，活动度差，指套染血。

辅助检查：

肠镜检查：距肛门约5cm直肠可见一菜花样肿物，占据肠腔1/2周，病理活检提示为直肠腺癌。

腹部CT：直肠下段占位性病变，考虑直肠癌，未见明显远处转移。

肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）：12.5ng/ml（参考值5ng/ml），CA19-9：正常。

血常规、肝肾功能、凝血功能：均大致正常。

诊断：直肠腺癌（cT3N0M0，Ⅱ期）。

治疗方案：患者完善术前检查及肠道准备后，于入院第5天在全麻下行腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术），术中顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。