手术后的第一夜护理个案.docVIP

一例腹腔镜胆囊切除术后患者的第一夜护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。入院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院后完善相关检查，于2025年12月17日14:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后于16:30安返病房，带回胃肠减压管一根，留置导尿管一根，腹腔引流管一根，静脉留置针一枚。

二、术后第一夜护理评估

（一）生理评估

生命体征：

体温：37.8℃（低热，考虑术后吸收热）

脉搏：92次/分

呼吸：20次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

意识状态：患者神志清楚，精神状态尚可，能正确回答问题，但略显疲惫。

伤口情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液。

管道情况：

胃肠减压管：引流出少量淡黄色胃液，通畅固定。

留置导尿管：引流出淡黄色尿液，量约300ml，通畅固定。

腹腔引流管：引流出少量淡红色血性液体，通畅固定。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉腹部伤口疼痛，评分为6分（中度疼痛），疼痛主要集中在穿刺孔周围，呈持续性胀痛，深呼吸或翻身时加重。

营养与排泄：术后禁食水，留置导尿管通畅，未排便。

活动能力：患者因疼痛和管道限制，活动受限，可在床上轻微翻身，但无法自行坐起或