肛裂手术的术后护理个案.docVIP

肛裂术后患者疼痛管理与排便功能恢复个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，38岁，因反复肛门疼痛伴便血2年，加重1周入院。

诊断：慢性肛裂（后正中位）合并哨兵痔

手术方式：肛裂切除术+内括约肌部分切断术

手术时间：2025年12月5日，持续约45分钟

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，术后6小时疼痛评分达7分，呈持续性刺痛，排便时加剧。

伤口情况：肛门后侧可见长约2cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，指检未触及活动性出血点。

排便功能：术前存在便秘史，术后因疼痛恐惧排便，已48小时未排便。

（二）心理社会评估

患者表现出明显焦虑情绪，担心伤口愈合不良及排便疼痛，对术后康复知识了解不足。

三、护理问题与护理目标

护理问题

护理目标

急性疼痛：与手术创伤及排便刺激有关

术后72小时内疼痛评分降至3分以下

便秘风险：与疼痛恐惧排便、活动减少有关

术后72小时内恢复正常排便，无排便困难

知识缺乏：缺乏术后康复相关知识

患者能掌握术后饮食、排便及伤口护理要点

焦虑：与担心预后及疼痛有关

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理

四、护理措施实施

（一）疼痛管理

药物干预

遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为芬太尼0.5mg+氟哌利多5mg