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心力衰竭病人的护理记录

一、护理对象基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]岁

住院号：[住院编号]

诊断：慢性心力衰竭（纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级）、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病

入院时间：[YYYY年MM月DD日HH:MM]

护理级别：一级护理

过敏史：无食物、药物过敏史

二、病情评估与护理问题

（一）入院时病情评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分（节律不齐，偶发早搏），呼吸26次/分（浅快，伴喘息），血压165/95mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

症状与体征：患者主诉“活动后呼吸困难加重1周，夜间不能平卧3天”，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢凹陷性水肿（+），颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损，偶发室性早搏。

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）35%，左心室舒张末期内径65mm（正常＜55mm），提示左心功能不全。

实验室检查：BNP（脑钠肽）1800pg/mL（正常＜100pg/mL），肌钙蛋白I0.08ng/mL（正常＜0.04ng/mL），血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。

（二）主要护理问题

气体交换受损：与肺循环淤血、肺泡弹性降低有关。

体液过多：与体循环淤血、水钠潴留有