微创纤维瘤手术后护理查房.docVIP

乳腺微创纤维瘤术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：李女士年龄：28岁床号：3床住院号：2025120103

诊断：右侧乳腺纤维瘤（BI-RADS3类）

手术方式：超声引导下乳腺微创旋切术

手术时间：2025年12月18日10:00-10:40

术后时间：48小时

（一）现病史

患者因“体检发现右侧乳腺肿块1个月”入院，无乳房胀痛、乳头溢液或皮肤改变。术前超声提示右侧乳腺外上象限可见1.2×0.8cm低回声结节，边界清、形态规则，血流信号不明显。完善术前检查（血常规、凝血功能、传染病筛查等）无异常，于12月18日在局部麻醉下行微创旋切术，术后病理回报为“乳腺纤维腺瘤，伴局部腺上皮增生”。

（二）术后病情

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口情况：右侧乳腺外上象限可见1个3mm穿刺点，无渗血、渗液，局部皮肤无红肿；乳房弹力绷带加压包扎，松紧度适宜（能伸入1指），患者未诉胸闷、呼吸困难。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉伤口轻微胀痛，评分为2分，可耐受，未使用止痛药物。

饮食与活动：术后6小时已进食流质饮食（米汤、藕粉），无恶心、呕吐；可自主床上翻身，下床行走时需家属搀扶，活动量较小。

心理状态：患者对病理结果无恶性病变表示安心，但担心伤口愈合后留疤，以及纤维瘤复发，存在轻度焦虑