老年病患者中医护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并糖尿病个案护理

一、个案基本情况

（一）患者一般资料

患者男性，78岁，退休教师，已婚，育有1子1女，家庭支持系统良好。患者因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月20日入院。

（二）既往史与现病史

既往史：确诊2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制情况一般，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L。高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140/90mmHg左右。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认药物过敏史。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前因受凉后上述症状加重，轻微活动即感胸闷、气促，伴夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢水肿，遂来我院就诊。入院时查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。

（三）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数180×10?/L。血生化示肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖8.8m