脑梗死主要的护理个案.docVIP

脑梗死患者个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

民族：汉族

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

入院科室：神经内科

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时。

现病史

患者2小时前早餐时突然出现左侧肢体无力，持物不稳（手中水杯掉落），左侧下肢无法站立，同时伴言语含糊，无法清晰表达需求，无头痛、呕吐、意识障碍及抽搐。家属立即拨打120，急诊行头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死”，遂以“急性缺血性脑卒中”收入院。发病以来，患者精神差，未进食，大小便未解。

既往史

高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制不佳（日常波动于150-160/90-95mmHg）；

2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5gtid），未规律监测血糖；

否认冠心病、房颤、高脂血症病史，否认烟酒嗜好。

体格检查

T：36.5℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：165/98mmHg；

意识清楚，精神萎靡，言语欠流利（Broca失语），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；

左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；

左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；

感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉减退；

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：12