腹泻门诊女患者护理个案.docVIP

急性感染性腹泻合并轻度脱水患者的门诊护理个案

一、病例资料

患者基本信息

姓名：李女士

年龄：32岁

就诊日期：2025年12月10日

主诉：腹泻伴腹痛2天，加重6小时。

现病史：患者于2天前无明显诱因出现腹泻，每日排便约5-6次，为黄色稀水样便，无黏液脓血。伴脐周阵发性隐痛，无恶心、呕吐，无发热、寒战。自行服用“蒙脱石散”后症状无明显缓解。6小时前腹泻次数增至每日10余次，感口渴、乏力、头晕，遂来我院腹泻门诊就诊。

既往史：既往体健，无慢性病史，无药物过敏史。

个人史：近期无外出旅行史，饮食规律，否认不洁饮食史。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

一般状况：神志清楚，精神稍差，皮肤弹性尚可，口唇略干燥。

腹部检查：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃（约10次/分）。

其他：眼窝无明显凹陷，四肢末梢温暖。

辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）：8.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（Neu%）：65%，血红蛋白（Hb）：125g/L，血小板（PLT）：220×10^9/L。

粪便常规：黄色稀水样便，白细胞（+）/HP，红细胞（-）/HP，潜血试验（-）。

粪便培养：结果待回报。

电解质：血钾（K+）：3.4mmol/L，血钠（Na+）：138mmol/L，血氯（Cl-）：102mmol/L。

初步诊断：急性