脑震荡术后护理查房.docVIP

脑震荡患者术后护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日10:00

地点：神经外科二病区病房

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王医生（管床医生）、实习护士3名

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：32岁

床号：205

诊断：脑震荡（闭合性颅脑损伤）、头皮血肿

手术时间：2025年12月25日（头皮血肿清除术）

二、责任护士汇报病情

（一）现病史

患者因车祸致头部外伤入院，伤后短暂意识丧失（约5分钟），醒后对受伤经过不能回忆，伴头痛、头晕、恶心呕吐。急诊CT示：头皮血肿，颅内未见明显出血灶。于12月25日在局麻下行头皮血肿清除术，术后生命体征平稳，转入普通病房。

（二）术后病情观察

意识状态：GCS评分15分（睁眼4分+语言5分+运动6分），意识清楚，定向力正常。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。

症状体征：

头痛：VAS评分3分（轻度），遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。

头晕：体位改变时明显，指导卧床休息后减轻。

伤口情况：头部敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

辅助检查：术后复查头颅CT未见异常，血常规、电解质正常。

用药情况：

脱水剂：甘露醇125mlivgttq12h（已停用）。

营养神经：甲钴胺片0.5mgpoti