老年便秘病人的护理个案.docVIP

老年便秘病人的护理个案.doc

老年功能性便秘合并高血压患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：李XX，男性，78岁，退休教师。

主诉：反复排便困难伴腹胀3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现排便困难，粪便干结呈球状，排便间隔时间延长至3-5天，偶有排便后肛门坠胀感。近1周症状加重，排便间隔延长至5-7天，腹胀明显，伴有食欲减退、烦躁不安。患者自行服用“番泻叶”后症状可暂时缓解，但停药后复发。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。

个人史：长期独居，饮食以清淡为主，蔬菜、水果摄入较少，每日饮水量约800ml。因膝关节疼痛，日常活动量少，每日步行不足500米。无吸烟、饮酒史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音减弱（2次/分）。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

辅助检查：

血常规、肝肾功能、电解质、血糖均正常。

腹部立位平片：未见明显液气平及肠梗阻征象。

肠镜检查（外院，1年前）：未见明显器质性病变。

粪便常规+潜血：未见异常。

二、护理评估

（一）生理评估

排便形态：排便间隔5-7天，粪便干结呈球状，排便费力，每次排便时间约20-30分钟。