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腹部手术后患者专业护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛10年，加重伴发热3天”入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉：反复右上腹疼痛10年，加重伴发热3天。

现病史：患者10年前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，可向右肩背部放射，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，自行服用“消炎利胆片”后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作2-3次，均自行服药缓解。3天前患者进食油腻食物后再次出现右上腹疼痛，较前明显加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无黄疸，无恶心、呕吐，自行服药后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“胆囊炎、胆囊结石”收入我科。

体格检查：体温38.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，急性痛苦面容。皮肤、巩膜无黄染。心肺听诊无异常。腹平软，右上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

辅助检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白