脾损伤患者护理个案.docVIP

外伤性脾破裂合并失血性休克患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、心慌2小时”急诊入院。

主诉：患者于2小时前驾驶摩托车与货车相撞，撞击部位为左侧车身，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴头晕、心慌、出冷汗，无恶心呕吐，无胸闷气促。由路人拨打120送入我院。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：

T36.2℃，P128次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。

左侧胸廓挤压征阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部膨隆，左上腹压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

左季肋区可见皮肤擦伤，无明显皮下淤血。

辅助检查：

血常规：Hb72g/L，RBC2.3×1012/L，HCT21%，WBC11.2×10?/L，PLT156×10?/L。

腹部CT：提示脾破裂（Ⅲ级），腹腔内大量积液（约1500ml），左肾周少量积液，余未见明显异常。

凝血功能：PT14.5s，APTT38s，INR1.2，FIB2.1g/L。

诊断：

外伤性脾破裂（Ⅲ级）

失血性休克

腹腔积液

二、护理评估

（一）生理功能