内科常见护理诊断和个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。患者有长期吸烟史（40年，每日20支），诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期5年，未规律用药。此次入院时，患者呼吸困难明显，口唇发绀，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，动脉血气分析提示pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，诊断为COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭。

病史与症状

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控制血压，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病等其他慢性病史。

本次发病：1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液为黄色脓痰，不易咳出，伴有明显气促，活动后加剧，夜间不能平卧，无发热、胸痛等症状。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统

呼吸频率：28次/分，呼吸浅快，呈桶状胸，肋间隙增宽。

缺氧与二氧化碳潴留：口唇及甲床发绀，球结膜水肿，提示存在严重缺氧及二氧化碳潴留。

肺部体征：双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音，右肺更为明显。

循环系统

心率：110次/分，律齐，未闻及杂音。

血压：145/90mmHg，较平时略高，可能与缺氧应激有关。

其他系统

意识状态：嗜睡，呼之能应，但反应迟钝。

营养状况：体重指数（BMI）18.2kg/m2，轻度营养不良。

皮肤：皮肤干燥，弹性差，无水肿。

（二）心理社会