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2026年院感长效管理实施方案

为全面提升医院感染（以下简称“院感”）管理的科学化、规范化、精细化水平，构建覆盖全流程、全环节、全人群的长效管理机制，切实保障医疗质量与患者安全，结合国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》等文件要求，以及本院实际工作特点，制定本实施方案。本方案以“预防为主、系统管理、动态优化、全员参与”为原则，聚焦制度落实、能力提升、技术支撑与文化培育四大核心，着力解决院感管理中的难点、痛点问题，推动院感管理从“被动应对”向“主动预防”、从“经验驱动”向“数据驱动”、从“部门主责”向“全员担责”转型，为医院高质量发展提供坚实保障。

一、组织架构与职责分工：构建多层级责任体系

建立“院-科-岗”三级责任体系，明确各层级职责边界与协同机制，确保管理责任可追溯、可落实。

（一）医院感染管理委员会：决策与督导核心

由院长担任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长担任副主任委员，成员包括感染管理科、医务部、护理部、检验科、药学部、设备科、后勤保障部、临床科室主任及护士长等关键岗位负责人。委员会每季度召开专题会议，主要职责包括：审议院感管理年度计划与重大政策调整；审定高风险环节防控策略（如多重耐药菌防控、介入诊疗操作规范）；听取季度院感监测数据分析报告，研究解决突出问题；督导职能部门落实监管责任，考核临床科室目标完成情况。2