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腰肌劳损护理诊断及个案.doc

腰肌劳损个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：42岁

职业：长途货车司机

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复腰部疼痛3年，加重伴活动受限1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1周前因连续驾驶12小时后症状加重，腰部疼痛剧烈，活动受限，无法弯腰及长时间站立，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及外伤史。

个人史：长期从事长途货车驾驶工作，每日驾驶时间约8-10小时，缺乏运动，吸烟史20年，每日约10支。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5及L5-S1棘突旁压痛明显，双侧直腿抬高试验阴性，“4”字试验阴性，腰部活动度：前屈30°，后伸15°，左右侧屈各20°，左右旋转各25°。

辅助检查：腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4-L5椎间隙轻度狭窄；腰椎CT示L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊无明显受压。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因疼痛影响工作和生活，出现焦虑情绪，担心病情反复发作影响职业发展。

社会支持：家属对患者关心支持，但患者因工作性质长期在外，缺乏规律的家庭照顾。