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眼科视光配镜协议（2025年儿童视力筛查）

甲方（医疗机构）：_________（名称、地址、联系方式）

法定代表人/负责人：_________

统一社会信用代码：_________

乙方（家长或监护人）：_________（姓名）

身份证号码：_________

联系地址：_________

联系电话：_________

鉴于甲方拥有开展儿童视力筛查及相关视光服务的资质和能力，乙方希望为子女（姓名：_________，性别：____，年龄：____岁，身份证号：_________，若儿童为未成年人，则此身份信息指代其监护人）进行2025年度儿童视力筛查及相关配镜服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方子女提供2025年度儿童视力筛查服务，包括但不限于使用标准视力表进行视力测试、电脑验光、非接触式眼压测量、裂隙灯检查等基础眼科检查项目。具体检查项目以甲方实际提供的检查单据为准。

1.2根据视力筛查结果，甲方应为乙方提供详细的检查结果解读和初步的眼健康建议。

1.3若筛查结果提示乙方子女存在视力问题或需要进一步检查，甲方应告知乙方，并提供相应的检查建议或转诊意见。

1.4在乙方同意且子女情况适合的情况下，甲方可为乙方子女提供专业验光服务，包括但不限于电