妇科腹腔镜手术知情同意书.docx

妇科腹腔镜手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：____岁病历号：__________床号：____民族：____职业：____住址：________________________身份证号：________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：________________________________________________________________

合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病史□慢性阻塞性