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药剂科药品错误应急脚本

1适用范围

本脚本适用于各级医疗机构药剂科全流程（含药库验收存储、门诊药房调剂发药、住院药房摆药发放、静配中心药物配置、临床药学药学服务、病区基数药管理等所有环节）发生的药品错误事件应急处置，药品错误特指所有违反诊疗规范、药品管理规定，导致药品实际使用/发放/配置与医嘱、处方、药品管理要求不符的事件，包含但不限于药品种类错误、规格错误、剂型错误、剂量错误、给药途径错误、给药时间错误、患者匹配错误、药品质量不合格（含存储不当导致的失效、变质）、过期药品发放使用等情形。

2事件分级标准

按照事件可能造成或已经造成的伤害程度，将药品错误事件分为5级，分级标准作为应急响应等级判定、处置资源调配、后续责任认定的核心依据：

Ⅰ级（隐患事件）：错误发生在药品送达患者/使用环节前，被内部流程拦截，未流入患者端，未造成任何不良后果，如调剂环节错拿药品被双人核对岗拦截、药库验收时发现采购规格错误直接退回供应商等。

Ⅱ级（轻度事件）：错误药品已送达患者端，但患者未使用；或患者已使用但涉事药品药理活性温和、无明确毒副作用，未造成任何不适反应，无需临床干预，如错发维生素C片患者单次服用1片无异常、错发同通用名不同厂家的口服降糖药但患者未服用等。

Ⅲ级（中度事件）：患者已使用错误药品，出现轻微不良反应，如轻度皮疹、恶心、一过性血压波动等，停药后可自行缓解，仅需简单临床观察无需特殊治