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住院病历质量控制实施细则（最新版）

第一章总则

一、制定依据

本细则严格按照《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《住院病历质量评价标准（2022年版）》相关要求制定，所有条款符合国家及地方卫生行政部门发布的现行医疗管理规定，适用于各级各类开展住院诊疗服务的医疗机构直接落地执行。

二、适用范围

本细则覆盖所有二级及以上综合医院、专科医院、中医医院、康复医院的全部临床科室、医技科室、行政职能部门，所有在岗执业医师、执业助理医师、护士、医技人员、病案管理人员、行政后勤管理人员均需严格遵照执行，所有住院患者的纸质病历、电子病历均纳入统一质控管理范畴，不存在例外管控场景。

三、质控核心目标

通过全流程闭环管控，实现终末住院病历甲级率≥95%，乙级病历率≤4%，丙级病历率为0，住院病历书写环节按时完成率100%，患者出院后3个工作日内病历归档率≥90%，出院后7个工作日内病历归档率100%，因病历书写缺陷引发的医疗纠纷发生率较上一考核周期下降15%以上，因病历问题导致的医院败诉医疗案件发生率降至0。

四、三级质控组织架构

医疗机构建立院、科两级覆盖的三级质控工作体系，第一级为科室内部质控小组，由临床科室主任