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介入术后评估表.docx

介入术后评估表.docx

    介入术后评估表

    一、基本信息

    项目

    内容

    记录结果

    患者姓名

    □

    性别

    □男□女□其他

    年龄

    □

    岁

    住院号

    □

    床号

    □

    介入手术名称

    □

    手术部位

    □

    （左侧/右侧/双侧/正中）

    手术日期

    □

    年月日时分

    返回病房日期时间

    □

    年月日时分

    手术医师

    □

    评估医师/护士

    □

    评估日期时间

    □

    年月日时分

    过敏史

    □无□药物（具体：）□食物（具体：）□其他（具体：）

    既往基础疾病

    □无□高血压（病程年，控制情况：□佳□一般□差，目前用药：）□糖尿病（病程年，控制情况：□佳□一般□差，目前用药：）□冠心病（病程年，治疗方式：□药物□PCI□CABG，近期发作情况：□无

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