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子宫动脉栓塞介入治疗知情同意书

医师已详细询问本人病史、完成全身体格检查及相关影像学、实验室检查，目前明确诊断为：[此处由医师填写具体诊断，如：1.子宫多发肌瘤（直径最大约6.2cm）；2.继发性贫血（血红蛋白78g/L）；3.局限性子宫腺肌病；4.剖宫产瘢痕妊娠（Ⅱ型，停经8周+2天）；5.产后难治性大出血]，经诊疗科室医师集体讨论评估，本人目前病情符合子宫动脉栓塞介入治疗（UterineArteryEmbolization，UAE）的临床指征，拟于[医师填写具体日期]在[医师填写麻醉方式，如：局部浸润麻醉/蛛网膜下腔联合阻滞麻醉/全身麻醉]下实施经皮股动脉穿刺子宫动脉造影+子宫动脉栓塞介入治疗。

一、治疗原理、操作流程及适应症禁忌症说明

子宫动脉栓塞介入治疗的核心原理为：通过微创介入技术，将导管超选择置入双侧子宫动脉病灶供血分支，注入合适的栓塞剂阻断病灶供血动脉，使病灶缺血坏死、萎缩吸收，从而缓解临床症状、控制出血、保留子宫正常解剖结构与生理功能，是目前妇产科领域微创保留子宫治疗的核心技术之一。

本次治疗的大致操作流程为：

1.术前准备：术前常规完成备皮、凝血功能、肝肾功能、心电图等术前评估，术前6-8小时禁食禁水，根据对比剂类型决定是否行碘过敏试验；

2.操作过程：患者平卧于数字减影血管造影（DSA）手术台，常规消毒铺巾，穿刺部位首选右侧股动脉，若股动脉条件差可调整为左侧