黑龙江社区居民健康档案调查问卷.docxVIP

黑龙江社区居民健康档案调查问卷

尊敬的居民朋友：

您好！为精准掌握我省社区居民健康现状、健康服务需求及健康档案管理实际运行情况，进一步优化基层公共卫生服务供给、完善居民健康档案体系，特开展本次调查。调查采用匿名形式，所有信息仅用于公共卫生政策研究与服务优化，严格遵循《中华人民共和国个人信息保护法》保密管理，不会泄露您的任何个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！

一、基本信息情况

请在对应选项的□内打“√”，或在横线处填写具体内容

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

3.您的民族：

□汉族□满族□朝鲜族□蒙古族□回族□其他____（请注明）

4.您的户籍所在地：

□黑龙江省本地城镇户籍□黑龙江省本地农村户籍□外省迁入黑龙江省户籍□外省来黑龙江省暂住/常住（无本地户籍）

5.您当前居住的社区所属地市：

□哈尔滨市□齐齐哈尔市□牡丹江市□佳木斯市□大庆市□鸡西市□双鸭山市□伊春市□七台河市□鹤岗市□黑河市□绥化市□大兴安岭地区

6.您在当前社区的连续居住时长：

□不足1年□1-3年□3-5年□5-10年□10年以上

7.您的婚姻状况：