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椎间孔镜手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________

临床诊断：____________________________________（如腰椎间盘突出症L4/5、腰椎管狭窄症L5/S1等）

拟施手术名称：经皮椎间孔镜下____________________术（□椎间盘髓核摘除□神经根减压□黄韧带切除□椎管扩大成形□其他：__________）

拟施麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉辅助麻醉□全身麻醉

二、疾病概述与治疗方案说明

1.疾病自然病程说明

您当前所患的脊柱退行性疾病（包括但不限于腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎间盘源性腰痛、腰椎椎间孔狭窄、极外侧型椎间盘突出等），是由于椎间盘退变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根/硬膜囊，或黄韧带肥厚、关节突增生内聚导致椎管/椎间孔容积减小，进而引发的神经根性疼痛、麻木、肌力下降、间歇性跛行，严重者可出现马尾综合征（大小便功能障碍、会阴区麻木）。循证医学数据显示，此类疾病经6~12周规范保守治疗（卧床休息、药物治疗、物理治疗、硬膜外注射等）后，约70%~80%患者症状可缓解，但仍有20%~30%患者症状持续不缓解、反复发作，或出现神经功能进行性损害，此时具备明确手术指征。

2.现有治疗方案对比

（1）保守治疗：适用于初次发作、症状较轻、无显著神