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医保智能审核系统应用指南（完整版）

本指南适用于各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的医保智能审核系统全流程操作与运维管理，所有内容严格对照国家现行医保监管相关法规制定，所有操作节点、参数阈值、时限要求均明确可落地，相关单位可直接参照执行。

第一章总则

一、指南适用范围

1.适用主体

本指南覆盖三类应用主体，分别为统筹区医保经办机构基金监管部门、信息化部门相关工作人员，统筹区内所有取得医保定点资质的各级各类医疗机构，统筹区内所有取得医保定点资质的零售药店。所有主体开展医保智能审核相关操作均需符合本指南要求，不得随意简化流程、调整参数标准。

2.适用场景

本指南覆盖医保智能审核全业务场景，包括结算端实时前置审核、结算后批量事后审核、违规申诉核验处置、审核规则动态调整、系统故障应急响应、数据归档统计分析、日常运维安全管理七大核心场景，所有场景的操作流程均已明确标准化，各单位无需另行制定补充规则。

二、编制依据

本指南所有条款严格参照现行国家正式发布的法规文件制定，具体包括《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）、《医疗保障智能审核系统建设规范》（医保办发〔2021〕33号）、《医保智能审核监控规则（2020版）