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2026版住院患者护理记录书写规范

住院患者护理记录是护士在临床护理活动中对患者病情变化、护理措施、治疗效果以及相关护理行为等客观资料的真实记载，是医疗文书的重要组成部分。为规范护理记录的书写，提高护理记录质量，保障医疗护理安全，依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及相关法律法规，结合临床实际，制定2026版住院患者护理记录书写规范。本规范适用于各级各类医疗机构住院患者的护理记录书写，包括纸质记录和电子记录。护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，内容应当与其他病历资料相互吻合，避免矛盾。书写应当使用医学术语，中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录时间应当精确到分钟，采用24小时制。护理记录应当由具有执业资格的注册护士书写，实习期或试用期护士书写的记录应当由本机构指定的合法执业护士审阅并签名确认。进修护士由接收机构根据其执业资质和工作能力进行评估后方可书写。

护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录适用于病情稳定的患者，危重患者护理记录适用于病危、病重、以及病情发生变化需要严密观察的患者。无论何种记录，均应当体现护理过程的连续性、动态性和完整性。护理记录不得随意涂改，确需修改时，应当在原记录处用双横线划去，保持原记录清晰可辨，并在其上方注明修改内容、修改日期和时间，修