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2026年临床输血适应症落实情况专项自查报告

根据国家卫生健康委《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》及《输血治疗知情同意书》等文件要求，结合我院2026年度医疗质量安全改进目标，我院于2026年4月1日至4月25日，对全院临床输血适应症落实情况进行了专项自查。本次自查覆盖2025年1月至2026年3月期间的全部输血病历，重点核查红细胞、血浆、血小板、冷沉淀及白蛋白等血液制品的使用指征、申请审批流程、实验室检测支撑、病程记录及疗效评估等环节。现将自查情况报告如下。

一、自查组织与实施

医院成立由分管副院长任组长，输血科主任、医务部主任、质控科主任及临床科室输血管理小组组长为成员的专项自查工作组。下设四个检查小组，分别负责内科系统、外科系统、妇儿系统及重症/急诊系统的病历筛查与现场督导。自查采用信息系统初筛与人工复核相结合的方式：首先由输血科信息管理平台调取所有输血医嘱，按照“红细胞输注前HGB70g/L”“血小板输注前PLT50×10^9/L且伴出血倾向”“新鲜冰冻血浆用于INR1.5且需手术或活动性出血”等预设逻辑规则进行自动筛查，识别出可能不符合适应症的病历；再由检查组输血专业医师和护理专家逐份人工审阅，依据《临床输血技术规范》《临床输血申请审核与评估制度》及各类血液成分输注指南，结合患者具体病情、实验室动态变化、输血反应及预后，进行综合判定。同时，检查组对各临床科室