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扁平足矫正知情同意书

患者基本信息

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th项目/thth内容/thth项目/thth内容/th

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td患者姓名/tdtd____________/tdtd性别/tdtd□男□女/td

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td出生日期/tdtd____年月日/tdtd年龄/tdtd__岁/td

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td病历号/tdtd__________/tdtd身份证号/tdtd____________________/td

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td联系电话/tdtd138______/tdtd紧急联系人及电话/tdtd________138______/td

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td家庭住址/tdtdcolspan=3________________________________________/td

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td初步诊断/tdtdcolspan=3□柔韧性扁平足（□左□右□双）br□僵硬性扁平足（□左□右□双）br□合并足痛□合并跛行□合并胫骨内旋br□其他：______________/td

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td拟行方案/tdtdcolspan=3□保守矫正治疗□手术矫正治疗/td

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一、基本信息是文书效力的前提

下表为本同意书的适用对象索引；任何一项信息缺失或填错，均可