肾破裂手术同意书.docxVIP

肾破裂手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

科室：__________床号：____诊断：________________________________

联系电话：____________________住址：________________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：____联系电话：____________________

一、疾病概述与手术必要性

1.疾病诊断说明

您目前确诊为肾破裂，临床分型为□闭合性肾损伤/□开放性肾损伤，根据美国创伤外科协会（AAST）肾损伤分级标准，您的损伤分级为____级：

Ⅰ级：肾挫伤或包膜下血肿，无肾实质裂伤，血尿发生率约95%；

Ⅱ级：肾周血肿局限于腹膜后间隙，或肾实质裂伤深度＜1cm，无尿外渗；

Ⅲ级：肾实质裂伤深度＞1cm，无集合系统破裂及尿外渗；

Ⅳ级：肾实质裂伤累及皮髓质交界处及集合系统，或肾段动脉/静脉损伤伴局限性出血，或肾盂输尿管连接处断裂；

Ⅴ级：肾完全碎裂，或肾蒂撕脱导致肾脏血供完全中断。

您目前的主要临床表现为：□伤侧腰腹部疼痛（发生率80%-95%）、□肉眼/镜下血尿（发生率90%以上）、□腰腹部肿块（发生率约20%）、□失血性休克（重度肾损伤发生率达40%以上）、□合并腹腔其他脏器