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头皮抗衰治疗知情同意书

头皮抗衰并非国家药品监督管理部门批准的医学技术名称，而是美容医学领域对以头皮与毛发健康维护为目的的多项非手术类诊疗服务的统称。本同意书所称“头皮抗衰治疗”包含药物联合治疗、头皮中胚层注射、光电治疗及上述方式的组合方案，具体范围以本同意书第二章勾选确定的项目为准。凡涉及注射、激光、射频等医疗美容操作的项目，依法必须在取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构内，由持有《医师执业证书》且执业范围包含医疗美容相关专业的医师实施。生活美容机构无权实施本同意书所列的任何治疗操作。

本同意书依据《中华人民共和国民法典》关于医疗机构告知义务与患者知情同意权的规定、《医疗纠纷预防和处理条例》及《医疗美容服务管理办法》制定，用于乙方向甲方如实告知治疗内容、预期效果、医疗风险、可替代方案及费用责任，由甲方在充分理解的前提下自愿作出选择。

甲方有权在签署前逐条提问，并要求乙方医师以通俗语言解释本同意书所列全部事项。甲方可在充分阅读、理解并确认无误后签署本同意书。签署本同意书不构成乙方对疗效的承诺或保证；本同意书同样不排除甲方依法享有的损害赔偿权利。

本同意书一式两份，甲方执壹份，乙方存入病历档案壹份；电子扫描版与纸质版具有同等效力。

一、基本信息

本部分用于固定医患双方身份与资质，是后续一切治疗约定与责任认定的主体基础。信息填写不全或不实的，乙方有权暂缓实施治疗。

1.1甲方（就诊者