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前庭大腺囊肿手术同意书模板

一、患者基本信息

姓名：________________性别：____年龄：____岁住院号/门诊号：________________

籍贯：________________民族：____职业：________________联系电话：________________

住址：________________________________________________

过敏史：□无□有：具体药物/物质：________________________

既往病史：□无□高血压：____年，控制情况：□良好□不佳□糖尿病：____年，控制情况：□良好□不佳□心脏病：____年，具体类型：________________□凝血功能障碍：________________□其他：________________

月经婚育史（女性）：末次月经：____年____月____日孕次：____产次：____避孕方式：________________

术前诊断：□左侧前庭大腺囊肿□右侧前庭大腺囊肿□双侧前庭大腺囊肿□前庭大腺脓肿□其他：________________

拟实施手术名称：□前庭大腺囊肿造口术□前庭大腺囊肿切除术□前庭大腺脓肿切开引流术□其他：________________

拟实施麻醉方式：□局部浸润麻醉□静脉