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造血干细胞采集知情同意书

一、患者基本信息

?姓名：\\\\\\\\\\（请填写真实姓名）

?性别：\\\\\\\\\\

?年龄：\\\\\\\\\\岁

?住院号/门诊号：\\\\\\\\\\

?诊断：\\\\\\\\\\（由主治医师根据病理/检验结果填写）

?联系电话：\\\\\\\\\\（用于紧急情况联系，请务必保持畅通）

?采集方式：□外周血干细胞采集□骨髓采集（在对应方框内打“√”）

本知情同意书由以下三方共同签署，三方各执一份，具有同等法律效力：

?患者/监护人（下称“甲方”）

?采集医院科室（下称“乙方”）

?采集执行医师团队（下称“丙方”）

二、为什么要进行造血干细胞采集

造血干细胞是体内所有血细胞（红细胞、白细胞、血小板）的“祖先细胞”，主要存在于骨髓中，也可通过药物动员进入外周血。采集造血干细胞的目的，是为患者提供造血重建所需的“种子细胞”。

根据本次采集的用途不同，分为以下两种情形，请您务必确认自己属于哪一种：

情形

用途

采集对象

后续去向

情形A：自体移植

用于患者本人的大剂量化疗后的造血重建

患者本人

冻存后回输给患者本人

情形B：异基因移植

用于亲属或无关供者的异基因造血干细胞移植

健康供者

经处理后回输给患者（受者）

无论属于哪种情形，采集本身的操作方式、风险及注意事项基本相同，但非血缘无关供者的采集还需遵循《造血干细胞移植技术管