空肠营养管置入知情同意书.docxVIP

空肠营养管置入知情同意书

一、患者与诊疗信息

本节是签约身份与责任链的法律锚点——同意书的效力取决于签署人是否有权同意，以及医患双方身份信息能否完整、可追溯地对应到本次操作。

1.1基本身份信息

患者姓名

张某某

性别

男/女

年龄

XX岁

病案号

XXX-XXXX

床号

X床

科室

消化内科/ICU

入院日期

XXXX年XX月XX日

联系电话

138******

体重

XXkg

过敏史

无/有（药物名称：________；胶布/消毒剂：________）

既往置管史

无/有（置管时间：__________）

1.2签约身份资格判定

1.患者本人具有完全民事行为能力且意识清楚、能够理解告知内容时，由患者本人签名。

2.患者因疾病导致意识障碍、认知功能受损，或为未成年人时，由近亲属代签。近亲属顺序依照《中华人民共和国民法典》第一千零四十五条，依次为配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

3.代签人须出示身份证件及可证明近亲属关系的材料（户口簿、结婚证、出生证明等），由核实护士核对后留存复印件随病历归档。非近亲属或无关系证明者不得代签。

二、疾病诊断与置管必要性评估

置入空肠营养管不是例行操作，而是只对特定疾病状态有效的定向支持手段——适应证选错了，获益归零、风险照旧。

2.1主要诊断与功能状态

主要诊断

（按入院诊断填写）

经口进