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院科两级医疗质量监督管理制度

一、总则

（一）制度目的

为落实《医疗质量管理办法》《医疗机构医疗质量安全核心制度要点》要求，建立健全院内医疗质量分层管控体系，强化临床科室医疗质量基础管控职能，及时识别、预警、处置医疗质量安全风险，持续提升医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本院科两级医疗质量监督管理制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室、药学部门、行政后勤保障部门，覆盖所有执业医务人员、医疗技术、医疗服务环节和医疗质量核心要素。

（三）管控层级与责任定位

院科两级医疗质量监督实行“院级统筹、科室主体、分层管控、责任到人”的运行机制：

1.院级：承担统筹规划、监督考核、指导改进职能，对全院医疗质量进行宏观管控；

2.科级：承担日常自查、问题整改、质量持续改进职能，是医疗质量监督的一线责任主体。

二、组织架构与职责分工

（一）院级医疗质量监督组织与职责

院级医疗质量监督工作由医疗质量管理委员会牵头组织，医务部、护理部、质控科、感控科、药学部、医学装备部、信息科、纪检监察室共同参与，具体职责划分如下：

1.医疗质量管理委员会：

（1）审定全院医疗质量监督管理年度计划、考核标准和改进方案，每季度召开1次专题会议，分析全院医疗质量运行数据，研究解决重大医疗质量安全问题，遇突发重大质量事件随时召开临时会议；

（2）审定院级医疗质量监督结果应用方案，明确奖惩标准，统筹