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科室医疗质量年度工作计划

上年度科室医疗质量基线数据如下：床位使用率112.7%，平均住院日8.2天，药占比32.1%，耗占比21.3%，门诊与出院诊断符合率97.8%，入院3日确诊率95.2%，住院危重患者抢救成功率91.2%，甲级病案率92.3%，抗菌药物使用强度42.1DDDs，限制级抗菌药物标本送检率57.2%，特殊级抗菌药物标本送检率76.8%，VTE中高危患者规范预防率90.1%，慢阻肺住院患者肺功能完成率68.3%，哮喘患者出院控制率78.5%，RICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率1.6‰，导管相关血流感染（CRBSI）发生率0.7‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率1.1‰，住院患者跌倒发生率0.28‰，压疮发生率0.15‰（难免压疮除外），医疗不良事件主动上报率82.3%，患者满意度93.5分，临床路径平均入径率72.1%，完成率85.4%。

结合院部医疗质量考核要求及科室发展实际，上年度医疗质量存在的主要问题及根因分析如下：一是核心制度落实存在形式化问题，抽查的360份运行病历中，12.5%的三级查房记录仅重复病情描述、无上级医师诊疗思路及病情分析，8.2%的疑难病例讨论记录缺少鉴别诊断内容、讨论深度不足，7.9%的交接班记录未明确危重症患者后续诊疗要点，核心原因是质控监督频次不足、考核约束力度偏弱，部分医师质量意识淡薄。二是病历质量有待提升，归档病历