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输入性猴痘密切接触者流行病学调查表

一、基本信息

（一）个人身份信息

1.姓名：____________________曾用名/别名：____________________性别：□男□女□非二元性别出生日期：______年______月______日年龄：______周岁（年龄不足1周岁请填写______月龄）民族：____________________国籍：____________________身份证件类型：□居民身份证□护照□港澳居民来往内地通行证□台湾居民来往大陆通行证□军官证□其他__________身份证件号码：____________________________________

2.本人手机号码：____________________固定电话：____________________应急联系人姓名：____________________应急联系人手机号码：____________________应急联系人与被调查者关系：____________________

3.现住址：______省（自治区、直辖市）______市（地区、州、盟）______县（市、区、旗）______乡（镇、街道）______村（社区）门牌号/详细地址：____________________________________现住址连续居