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慢病联合管理调研问卷

【知情告知】您好，本次调研为慢病联合管理服务体系优化专项调研，所有问卷实行匿名制，所有数据仅用于政策研究与服务改进，不会泄露您的任何个人隐私，您可根据实际情况自愿填写，填写时长约10-15分钟，感谢您的支持与配合。

首先请您选择您的受访者类型：□慢病患者/患者家属□基层医疗卫生机构从业人员（含全科医生、公卫医师、护士、药师、康复师等）□行政管理人员（含卫健、医保、民政等部门相关工作人员）

一、基本信息

（一）针对慢病患者/家属

1.您的年龄：□18岁及以下□19-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□71岁及以上

2.您的性别：□男□女

3.您的常住地类型：□主城区□县城城区□乡镇中心区□行政村

4.您的医保参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□其他□未参保

5.您（或您监护的慢病患者）确诊的慢病类型（可多选）：□高血压□2型糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□脑卒中后遗症□慢性肾功能不全（非透析）□恶性肿瘤（放化疗/内分泌治疗）□类风湿性关节炎□其他（请注明：______）

6.您（或您监护的慢病患者）的患病年限：□1年及以下□2-5年□6-10年□11-20年