提倡急性自发性蛛网膜下腔出血的早期外科治疗——兼论临床诊疗指南的重要意义.pdfVIP

·述评 · 提 倡 急 性 自 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 早 期 外 科 治 疗 一 兼 论 临 床 诊 疗 指 南 的 重 要 意 义 ■赵元立 【关键词l 蛛网膜下腔 出血 ；神经外科手术 ；指南 受卫生部医政司和中华医学会委托，中 CT检查的间隔时间有密切关系。CT检查距发 作者单位 华医学会神经外科学分会于2006年正式 出 病时间越长，敏感性越低 。如果出血后7 d行 首 , v都 v vv 医v 算X≤附属北京 版了 《临床疾病诊疗指南一神经外科》 ‘¨，其 cT检查，阳性率下降到50 ％左右 。对于贫血 的 天坛医譬神经外科 中对于急性 自发性蛛网膜下腔 出血( acut e 患者( 红细胞压积30％) ，CT检查也可能出 赵芜立 sp ont a ne ou s s ubar achn oi d hemor r hage ， 现假 阴性结果Ⅲ 。 2h 0l an9 @hot mi l · SAH) ，该指南明确提出，应该在发病后尽早 CT确诊SAH之后，早期针对性的病 因治 明确诊断，如果确诊为颅内动脉瘤破裂 ，应该 疗是治疗成功 的关键。因此我们 明确提倡对于 在急性期( 最好在72 h 内) 尽快采取积极的外 急性SAH患者，就诊后应该尽早行脑血管造影 科治疗措施 。 或CT血管成像( CTA) 检查，一旦证实为颅内 自发性SAH是常见的脑血管疾病之_，其 动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹 闭手术或血 发病率在不同国家和地区有差异 ，总体发病率 管 内介入栓塞治疗。根据国外的诊疗指南 ，一 大约为每年10 ／10万人左 右。由此推测。我国每 般要求在 出血后72 h 内完成手术，考虑到国内 年至少有10万个新发病例 。自发性SAH的最主 的实 际情况，建议尽可能在72- 96 h 内手术驯 。 要病因为颅 内动脉瘤破裂，约 占全部病例的 急性SAH的早期外科治疗 显著减少了动 5 ％左右，这些病例除发病后早期死亡者之外， 脉瘤再次 出血危险，挽救了很多患者 的生命。 大多数需要手 术或介人治疗，另有10 ％的病例可 根据北京天坛 医院神经外科的统计 ，在实施早 能是中脑周围静脉出血( PMVH) ，此病为 自限 期手术之前，每年收治的200多例急性SAH患 性，预后 良好。其余5 ％病例可 能由其他少见原 者中有2 0多例在等待检查和手术期 间再次出血 因导致，如夹层动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜 导致死亡。而1刍2006年开始实施急性期手术之 动静脉瘘、脊髓血管性病变、可卡 因滥用等阻3 1。 后 ，不但避免了患者再出血 的危险性 ，而且对 明确的颅内动脉瘤破裂导致的自发 陛SAH， 于预防手术后 的脑血管痉挛、脑积水等严重并 患者往往有典型的剧烈头痛发作史 ，在 临床上 发症 ，也有 明显的益处 卜”。 有特征性的诊断意义。 在临床工作中，仍然有些医生没有意识到 目前CT检查已经普及到国内大多数区县 急陛SAH的早期外科治疗的重要性。对于SAH 级 以上医院。对于12 h之 内发生的急性SAH， 的患者，传统 的经验医学的临床实践，特别是 CT诊断准确率可高达99％以上。根据CT显示 “绝对卧床2 - 3周”的建议，事实证 明具有很大 颅 内特定部位 的SAH，还可 以间接推测颅 内动 的不合理性， “绝对卧床”并不能有效地预防动 脉瘤 的部位。因此 目前不再把腰 穿脑脊液化验 脉瘤的再次破裂。只有尽快采取病因治疗 ，才 作为诊断SAH的常规检查。 能从根本上缓解患者的临床症状 【1。 需要注意的是，SAH检 出率与患者发病距 另一 面，针对SAH， 目前不同地区、不 同