术中知晓讲课.pptVIP

术中知晓 术中知晓的定义： 术中知晓即全麻术后病人能清晰回忆术中发生的事情，是全麻手术中病人意识存在的标志。 术中知晓的发生率： 美国术中知晓的发生率约为0．12％，在国内平均为2％。 在特定情况下术中知晓的发生率较高，包括严重创伤手术，产科手术和心脏手术，这些情况下患者耐受麻醉的能力下降，导致术中用药量减少因而易出现术中知晓。 美国心脏手术术中知晓的发生率可达1％以上，而国内心脏手术高达6％。 发生术中知晓的因素： 术中产生知晓的原因很多，从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。 发生术中知晓的因素： 临床上，全身麻醉技术基本以复合麻醉为主，主要把强效麻醉性镇痛药与肌肉松弛药联合使用，大大减少了全身麻醉药的用量，多种药物的复合应用又使乙醚吸入麻醉的典型分期、分级的经典标准失去了判断全麻深浅的意义。到目前为止仍未总结出一套判断复合麻醉深度的标准，临床上麻醉师们仍在利用自己的经验来进行判断，这就给术中知晓的发生留下了隐患。 发生术中知晓的因素： 主要原因可能包括以下方面： 1．麻醉诱导期：大部分静脉麻醉药起效迅速，但作用时间较短，经静脉注射后一次臂一脑循环时间即可使病人意识消失，如果插管时间过长或其他原因插管延迟，部分病人可能已出现意识恢复。 2．麻醉诱导期与手术开始时间间隙太长：此期一般不需追加麻醉药，在足量肌松剂与麻醉性镇痛药的作用下，掩盖了浅麻醉的体征，以及忽略了中枢神经系统的抑制作用。 发生术中知晓的因素： 3．由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入麻药用量过少，导致麻醉过浅。 4．过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药，造成病人意识过早恢复。 5．个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆就会注意周围环境及医务人员之间的谈话 6．根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是出现术中知晓，此种情况较难解释。 术中知晓对患者的术后恢复的影响 有知晓存在的患者，特别是有过严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤应激紊乱综合征，表现有焦虑、不安、失眠、重复恶梦或濒死感。 术中知晓的预防 (1)在术前术中须应用具有遗忘作用的药物，如咪达唑仑； (2)合理使用肌松药和镇痛药及其他静脉麻醉药；如果是短效药物要即时追加； (3)检查麻醉机装置，确保麻醉机给予的麻醉药浓度； (4)认真关注手术过程，熟悉手术进度，当手术进入明显伤害性刺激期间，必须保证麻醉深度 (5)手术临结束前避免过早停药，手术结束时要使肌松在意识恢复之前恢复 术中知晓的预防 (6)应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS)可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样本、多中心的临床验证，可以将麻醉中知晓的发生率降低80％ 以上 术中知晓的预防 Ekman等 大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要60，知晓(外显记忆，awareness with explicit recal1)的发生率会降至0．04％(2／4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为40～60，从而使知晓发生率从0．91％ 降至0．18％ 。上述研究的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。这两项研究中各有2例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都发生在有明显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都是由于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这就提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化，如果BIS接近60，应及早干预。 术中知晓的预防 用BIS监测麻醉镇静深度方面，国人与白种人之间存在差异，可能会比白种人低。适合国人的BIS麻醉镇静范围也尚待进一步研究和确定。 术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施 1．护送过程中给予心理安慰。 2．术后第1天随访患者解释术中发生情况，例如：在严重创伤、低血容量以及心脏储备较差的患者，为了保证患者的血流动力学稳定，麻醉医师有意识地减浅麻醉。 3．麻醉前向患者讲明全麻术中知晓，属于全身麻醉并发症；告诉患者全麻可能存在术中知晓：创伤、剖宫产或心脏手术患者，麻醉深度往往较浅，麻醉中知晓发生的可能性较大。 术中知晓的治疗及防止医疗纠纷的措施 4．术中不要评论患者，在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷，如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。手术麻醉期间，同患者接触的所有医护人员需约束自己的