椎板V型截骨矫正强直性脊柱后凸畸形的临床效果分析.pdfVIP

1.1一般资料：本组资料30例，男26例，女4例，男女之比为6.5：l，年龄范围12-44岁，平均27 岁。胸段后凸3例胸腰段8例腰段19例。术前弯度35-95°，平均62°，术前平均身高153cm。颏眉 角是在患者髋膝关节完全伸直情况下，下颏和眉弓联线与铅垂线形成的角度，注视角是平视线和 铅垂线夹角，平均颏眉角为45°(38～55°)，平均注视角为42°(32～53°)。 1.2手术方法： 1.2.1麻醉： 采用全身麻醉或局麻,根据患者的全身情况和手术大小来选择麻醉方法，大多数情 况下选择气管内插管全麻，麻醉师维持患者的低血压状态 （平均动脉压为70—80mmHg）可以有效 地控制出血。 1.2.2体位： 根据病人的后凸程度将手术台摇成中间高两头低(即倒V型)。病人俯卧于台上腹部 垫实，常规消毒铺巾，用特制托肩板将两肩垫高，将病人的头置于能自动调节的头架上，两脚固 定在床尾，以便在截骨完成后进行头、脚牵引，将病人躯干部拉直，达到截骨间隙闭合的目的。 1.2.3手术适应症： 强直性脊柱炎的风湿症状如疼痛晨僵消失，血沉正常，重度驼背畸形，膝 关节与髋关节伸直时双目不能平视，肺功能无明显损害，影像学显示前纵韧带没有发生骨化，椎 体后缘间隙增大，棘突间的距离加大，另外椎间孔上下距离加大。 1.2.4截骨过程： 一般截骨间隙为1-3个。沿棘突做纵行切口，长约10-20cm。切开皮肤及皮下 组织，暴露椎板和横突，椎板V形截骨的标志外侧是拟截骨间隙椎间孔的上缘和下缘，中间是拟 截骨间隙的上一个和下一个棘突之间。切除范围包括上一个棘突下1/3,下关节突全部及相应椎板 下部，下一个棘突上1/3，部分上关节突及相应椎板上部，先用骨刀在椎板上刻出拟做V形截骨的 形状和宽度的痕迹。根据驼背的大小度数，来决定截骨间隙的宽窄，一般截骨宽度为8-12mm。截 骨的方向略向头端倾斜，使椎板闭合后能自然形成叠瓦式结合。截骨的全过程要求做成整齐的刀 切面以便截骨间隙互相对合整齐无缝 （图1、图2）。避免使用钝的骨刀或咬骨钳，造成粗糙不整 齐的截骨面，使截骨后间隙不能很好的闭合，有形成截骨间隙不连接的可能性。用宽的直骨刀先 在预定截骨的棘突间，做横断性切除已骨化的棘间韧带达椎板平面，然后再向上向外。做出V形 的两端，方向为自棘突间至椎间孔，先做出右侧的V形截骨间隙，再做出左侧的V形截骨间隙，进 刀深度自椎板后面到椎板内侧骨皮层为准。然后再用铲刀进行刨槽清底，直达暴露椎板内侧骨皮 层。自棘突间部分，先将内侧骨皮层切除暴露硬膜，用神经剥离器进行分离，将椎板与硬膜间的 粘连分开，然后用骨刀平骨槽的两侧将内侧骨皮层切开，再用髓核钳将其钳出。这时应小心谨慎 的去做，避免损伤硬膜外静脉丛造成出血。其次还要注意，一定要将椎间孔附近的深部游离骨块 取除干净，以免复位后压迫神经根造成疼痛。做完一侧后，将撑开器放人截骨间隙内，进行适当 撑开，然后再用同样的方法，进行对侧的截骨。若不用撑开器进行撑开，待两侧截骨完毕后，常 常出现自发性截骨间隙合拢，而造成清底困难，使残留的游离骨块难以取出。截骨完成后，取除 撑开器，将腰桥放低，将反v形床调成平床，截骨间隙常可自行合拢，形成叠瓦状靠拢。也可稍 加压力，达到截骨间隙闭合将截下来的骨块做成火柴杆状，搭在截骨间隙上，取除肌肉撑开器， 【2】 严格电凝止血，放置T型管引流，分层闭合切口，手术完毕 。 1.2.5内固定：采用椎弓根螺钉加压棍固定，我们不推荐在成年人使用外径＜6mm的椎弓根螺钉， 因为有断裂危险，在儿童，我们推荐使用5mm直径的螺钉，如果解剖条件不许可，我们推荐使用 【3-4】 hooks,claws或钢丝内固定 。基本步骤包括在截骨间隙的上一个和下一个椎体选择椎弓根入 钉点，（以腰椎为例）一般定位在椎板峡部，横突的中线和上关节突的交界处。清除软组织，用 咬骨钳去除关节突基部和横突中点相交点表面的皮质骨，显露椎弓根的松质骨。用开孔锥钻孔， 61 开孔锥要从外侧指向内侧，以适应椎弓根在水平面上的角度，不同的节段角度不同。如果在进入 的过程中阻力突然消失，可能是穿出了椎弓根的外壁，需要拔出锥子重新确定方向，然后用探针 探查椎弓根的四壁是否完整，X线检查椎弓根螺钉是否正确，然后拧紧螺钉，最后放入已经折好 的金属棒【5-6] （图3A-D）。 1.2.6术后处理： 去枕平卧以利于后凸的自行矫正。仰卧位时腰部垫实使腰部保持稍过伸位。 术后伤