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Art of balance: Clinical Benefit Bleeding Risk in ACS Antithrombotic Therapy ACS抗栓治疗平衡之道： 临床获益和出血风险 阜外医院 胡奉环 随着ACS抗栓力度增强，缺血事件↓，而出血并发症↑ Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135. PCI术改善ACS患者预后，但与进入通路相关的出血风险引发关注 股动脉通路较桡动脉通路导致更高出血风险 Jolly SS, et al. Lancet,2011;377:1409-20 ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用 再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性 对ACS患者远期不良结局的持续影响： 大出血/输血缺血 Eur Heart J. 2009;30:1457-1466. 小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加 P=0.001 P0.001 Circulation 2009;119:987-995 出血致死亡风险增加的可能机制 Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 临床研究设计更新 治疗理念变迁 出血危害的认知不断深化 ESC 2011最新出台NSTE-ACS 指南首次推荐CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器 （可从/index.html获得） Circulation 2009;119;1873-1882 抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战 上游预防出血 发生出血的对策 出血类型 GUSTO TIMI I期 TIMI II期 REPLACE-2 OASIS5 ESSENCE CURE STEEPLE ACUITY HORIZONS PLATO 颅内出血 ﹢ + + + + + + + + 眼内出血 - - - + + + + + + 腹膜后大出血 - - - + + + + + - 出血导致血流动力学异常 + - - - - + + - + 心脏压塞 - + + - - - - - + 出血需手术 - - - - - + + + ﹢ 穿刺部位血肿5cm - - - - - - - + - 输血，单位 ≥1 ≥1 ≥1 ≥2 ≥2 ≥2 ≥1 ≥1 ≥4 Hgb降低但无明显出血，g/dl - ≥5 ≥3 ≥3 ≥3 - ≥3 ≥3 ≥5 Hgb降低伴明显出血，g/dl - - - ≥4 - ≥5 - ≥4 - 不同研究，大/严重出血定义存在差异 2010EUROPCR Roxana Mehran presented 出血定义多样性易混淆 抗栓的安全性评估 治疗组 ACUITY大出血 发生率 TIMI大出血 发生率 肝素+GPI 5.7% 1.9% 比伐卢定+GPI 5.3% 1.7% 比伐卢定单用 3% 0.9% 同一研究中，大出血发生率即存在较大差异(从0.9%-5.7%) Am J Cardiol 2009;104[suppl]:9C–15C 不同研究，大出血发生率差异9%(范围1%～10%) Eur Heart J. 2007;28:1193-1204. Circulation 2011;123:2736–2747. 2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验 ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 需要采集的数据和报告内容包括： 患者的出血持续时间、部位、相关治疗、症状表现、严重程度、结局 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 制订治疗决策 应综合考虑出血相关的危险因素 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 高龄、肾功能不全显著增高出血危险 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 血管闭合装置 早期拔除鞘管 较小的鞘管尺