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国内外典型医疗保险制度的比较与启示 　　摘要：随着社会主义市场经济的发展和国家政治体制改革的推进，审计部门已经逐渐成长为政府加强宏观调控和制定目标决策的重要参考部门。作为服务经济的重要部门，审计部门的预算执行审计能够有效地反映国家对财政收支的基本掌控。如何有效地防范预算执行审计风险，提高预算执行审计的质量成为审计部门的重要工作职责。文章通过对加强预算执行审计风险的控制的意义进行分析，提出了降低预算执行审计风险的原则和基本措施，以服务于政府决策，提高审计的地位。 　　关键词：预算执行审计 审计风险 防范 　　我国医保制度在六十余年的改革发展历程中初具规模，但仍存在不少亟需解决的问题，如：城乡医疗资源分配不合理、医疗服务标准差异；医药及卫生服务方面管理松散、制度欠缺等现象。针对这些问题，本文试图通过将我国医疗保险制度与全民、社会、商业医疗保险几种主要制度模式进行比较分析，总结出这几种典型医保制度对我国医保制度改革的启示和借鉴，并指出世界上没有完美无缺的医保制度，任何一种医保制度模式都是在不断的探索和改革中走向完善。 　　▲▲一 、各国医保模式的特点 　　国外的医保体系中最具代表性的有三种：全民医疗保险、社会医疗保险和商业医疗保险制度，每一种制度都有其典型特征，而相应的代表国家实际医保现状也存在不同问题。如加拿大的全民医疗保险制度，是以公费医疗为主，由政府出资，政府管理，私人医院或医生提供医疗服务，其特点是以社会公平民主、公民享有平等自由的权利为核心，建立一个病有所医、急有所救、人人共享的医保体系。同时，还有商业医疗保险作为补充性医疗福利，以此支付公费医疗保险项目之外的医疗服务费用，根据各省的法律，这些福利只能涵盖政府保险计划规定的公费医疗项目以外的费用[1]。 　　美国是唯一没有建立全民医疗保障制度的发达国家，全美56.7%的公民（约1.7 亿）购买商业医疗保险，43.5%的公民（约1.2亿）享受社会医疗保险或医疗救助项目，另有近15%的公民（约4700万）没有任何医疗保障[2]。美国的医保模式由私人商业医疗保险占大份额，使公立和私立医院公平竞争，政府作为第三方督促市场有序运行，并承担穷人和老人的医保费用。 　　德国是社会保障制度的发源地，1883年《工人疾病法》为其社会医疗保险制度确定了基本框架，到1975年，90%以上的人口进行了社会医疗保险登记[3]。德国的社会医疗保险不同于商业保险，是一种通过法律手段促使企业单位和个人共同缴纳社保基金，并以互助共济为宗旨，由政府计划组织并监管的保险模式。 　　与这三个国家不同，我国并不属于典型医保制度中的任何一种模式。构成我国现今医保制度的主要有以下三种：新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度。我国始终坚持以 “让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”为目标建立医保制度，但由于各地区和单位等多种客观因素的差异，公民享有的医保待遇标准也各不相同。 　　▲▲二 、国外医保制度存在的问题 　　世界上没有完美无缺的医疗保险制度，各国运行的制度中都存在些许不足。以加拿大这个看似全民都能享受免费医疗的国家为例，它与中国传统的挂号就医模式不同，在加拿大的医院里没有挂号处，也没有门诊部而只有急诊室。这取决于加拿大运行的层级医疗体系，将家庭医生设为“看门人”，没有家庭医生的推荐就无法去医院就诊。因而，在享受免费医疗前最大的难题即是：你是否有家庭医生？据统计，加拿大全国仅3000多万人口，却有超过500万人口没有家庭医生。 　　再说说美国医保制度，丹尼尔斯在他的著作《医疗公正论》中描述了美国人的一个普遍共识：“比起其他许多工业资本主义国家或社会主义国家，美国人很少主张平等医疗保健体系，但仍有一个信念就是：医疗保健资源应比其他社会商品更公平的分配。[4]”由此可知，美国人追求的是机会均等，而非结果平等，这就导致了保险公司通过提高保费以达到排斥高发病概率人群的目的，使那些本身处于弱势的群体在获得医疗服务时也处于不利地位，医疗卫生公平性问题十分突出。 　　众所周知，世界上所有实行社保制度的国家长期都面临着同一个难题：医保费用支出膨胀。据统计，德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一，2003年德国医疗卫生费用占GDP的11.1%，在OECD国家中位列第三，仅次于美国（15%）和瑞士（11.5%），2007年该国医疗保险的基金赤字高达70亿欧元，致使医疗卫生费用危机成为该国社会经济发展的突出问题[5]。加拿大2006年的医疗健保支出达1420亿加元，占国民生产总值（GDP）的10.4%，创下历史新高。美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但因其医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消