创伤急救学教学资料：手外伤3.pptVIP

关节韧带损伤 肌腱损伤的治疗原则 新鲜肌腱损伤应一期修复。凡动物咬伤，肌腱严重广泛损伤且严重污染者可做二期修复。 肌腱修复前应恢复恢复骨架的连续性，肌腱修复处要有良好的软组织床，肌腱修复后应有良好的皮肤覆盖。 肌腱修复时，先修复伸侧肌腱，后修复屈侧肌腱，并使肌张力调节于休息位。肌腱修复后应予以制动并做牵引，进行有限的自主练习。 选用无创尼龙单线材料进行缝合，术中注意无创技术。 凡肌腱缺损，有可利用的动力肌，可以做肌腱移位修复。无动力肌者，可做游离肌腱移植。 凡移位或移植肌腱应走直线，避免弯曲，旋转及扭曲。 为了保证肌腱有正常力的传导,应重建滑车。 肌腱无创修复，防止术后粘连 屈指肌腱损伤的处理 I 区：自中节指骨中部屈指浅肌腱止点以远至末节手指的腱止点，腱鞘内仅有一条屈指深肌腱，损伤后引起远指间关节屈曲障碍。不论一期修复还是二期修复，效果均良好，恢复其解剖止点是最理想的方法。 具体方法： 腱止点前移术。适用于腱止点1cm以内的断裂者。 延长切口一期修复，是用于超过1cm以上的断裂者。 延期腱缝合或止点前移。适用于伤时较长，污染较重或皮肤不好者。 选择性病例可考虑做，腱固定术，远指间关节融合术或有游离肌腱移植术。 II 区：从掌指关节至中节指骨中部，即纤维鞘管近端到屈指浅止点。屈指深、浅肌腱并列纤维骨性管中。此区腱修复较困难，效果不够理想，这一区又叫“无人区”。 早期一期修复。这一原则已经得到统一的认识。 同时修复指深、浅两根肌腱，并修复腱鞘。 选择性病例作游离肌腱移植术。 III区：自掌间关节近侧即鞘管起始部近侧至腕横韧带远侧缘。此区有屈指深浅两条肌腱,浅肌腱在浅层,屈指深肌腱挠侧有蚓状肌，它常能限制断腱回缩。 单纯屈指浅肌腱断裂不予缝合。 屈指深线两条肌腱均断，可都缝合，用蚓状肌隔开以防粘连。或切除屈指浅肌腱，仅修复屈指深肌腱。 IV区：系腕管区，有九条肌腱及正中神经通过。浅层为中环指屈指浅，中层为食小指屈指浅肌腱，深层为屈指浅肌腱及拇长屈肌腱。此区常易发生多根肌腱断裂及正中神经损伤，有时还可伴有屈腕肌腱断裂及尺神经损伤，修复时要注意区别神经和肌腱，分别予以缝合。 单纯屈指浅肌腱断裂，不要缝合。 多发性肌腱断裂只修复拇长屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘连,调整肌腱缝合,使吻合点上下错落,不再一个平面上,以防互相粘连,必要时切除部分腕横韧带. V区:腕横韧带近缘至肌肉肌腱连接部。此区软组织松软，有腱周组织，修复效果好。均可做一期缝合。 屈指肌腱一期修复的具体步骤如下： 彻底清创：刷洗伤口，切除失去活力的组织，延长切口只要做到能做肌腱手术即可，屈伸手指掌能找到一侧断腱，这样只要延长一侧切口。 寻找断腱：可用体位调节或挤出法寻找断腱，如仍找不到，则可用驱血带 自近向远侧绷扎，挤出断腱。 切割伤不需清创，断端不齐者用剃顺刀切齐，或用修成1/2—3/4的斜面。 缝合方法：KESSLESS 氏法，用6—0 单丝尼龙线缝合断腱后，腱外膜加作连续缝合。 争取同时修复指深、浅两腱。 用6—0单丝尼龙线修复腱鞘。 固定：自肘以下至五指尖作背侧石膏托固定，使腕关节受阻于屈腕20度位及掌指关节受阻于40度位，避免手指过分伸直。包扎伤后的敷料要薄，以利手指活动。肘屈曲前臂旋前。指端尼龙线上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近侧用安全针固作于腕关节侧面，橡皮筋上要无张力。 术后48小时开始做主动伸指活动，持续4周，拆石膏后开始无阻力的屈曲活动，如在术后8周内不能完全伸直，则晚上用静力支具，如术后6月功能不理想，功能恢复停滞不前，可考虑作肌腱松解术。 伸指肌腱损伤的处理 由于伸肌腱损伤的部位不同,处理原则不一,将伸肌腱分为五区: I 区，伸肌腱止点附近，腱止点薄与关节束组合止于末节指骨基底背侧，切割伤和戳伤引起锤状指畸形。 II 区：近节指间关节背侧 此区伸肌腱分为中央腱束和侧腱束，中央腱束与指近间关节背侧融合，止于中节指骨基底背侧，手的内在肌腱加入侧腱束形成薄而功能复杂的腱帽。 单纯中央腱束或只合并一侧侧腱束损伤时，一侧侧腱束仍可伸近侧指间关节，虽然其力弱且伸直范围减少，因此常常容易漏诊。 1 新鲜者一期缝合，伸指位固定4周。 2 陈旧性者： （1）侧腱束交叉修复。 （2）侧腱短缩成不能利用时作掌长肌腱移植。 III 区：手背区，腕横韧带远端至掌指关节的肌腱，一期修复效果良好，腱帽扩张部损伤应同时修复。 IV 区：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘内，有腕背横韧带于其上。肌腱断裂时，一期修复将缝合处的滑膜鞘支持带切除防止粘连。 V 区：（前臂区）腕背横韧带近端至肌腱肌肉移行处。一期缝合效果好。 神经损伤的治疗 神经修复的指征和禁忌症： 1 早期锐器切割伤，估计清