糖皮质激素在脓毒症中的应用PPT.pptVIP

* 浙江省中医院ICU 雷澍 体内的作用 对应激诱发的反应的反馈系统的活化，保证人体在防御机制方面不反应过度  应用的现状 2003年6月，SSC制定了新的脓毒症治疗指南： 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松 50mg，q6h，连续7天(C级)；可以同时每日给 予氟氢可的松 50ug ，鼻饲(E级)；避免氢化可 的松300mg/d(A级).  应用的新理论依据 伴发相对肾上腺皮质功能不全 周围ＧＣ抵抗 GC相对不足 周围ＧＣ抵抗的发生机制 皮质醇向炎症部位转运障碍 糖皮质激素受体 (ＧＲ)数目减少和亲和力下降 炎症部位皮质醇浓度调节异常 如何确定存在相对肾上腺功能不全 以ＡＣＴＨ兴奋试验后皮质醇的升幅被削峰为特征 临床症状和体征是决定诊断的关键因素 快速ＡＣＴＨ刺激实验时，皮质醇增加幅度9μｇ/ｄｌ 若任意时间血皮质醇水平低于 552nmol/L（19.3ug/dl) 相对肾上 腺功能不全 ＡＣＴＨ试验后血皮质醇低于 690nmol/L （24.2ug/dl) Features suggesting corticosteroid insufficiency Symptoms Weakness and fatigue Anorexia, nausea, vomiting Abdominal pain Myalgia or arthralgia Postural dizziness Craving for salt Headaches Memory impairment Depression Findings on physical examination Increased pigmentation Hypotension (postural) Tachycardia Fever Decreased body hair Vitiligo Features of hypopituitarism Amenorrhea Intolerance of cold Clinical problems Hemodynamic instability Hyperdynamic (common) Hypodynamic (rare) Ongoing inflammation with no obvious source Mutiple-organ dysfunction Hypoglycemia Laboratory findings Hyponatremia Hyperkalemia Hypoglycemia Eosinophilia Elevated thyrotropin levels 相对肾上腺功能不全和周围ＧＣ抵抗的发生率 相对肾上腺功能不全:基于ＲＡＩ的不同定义 ,脓毒症及感染性休克时 ,其发生率为 6.25%～ 75% 周围ＧＣ抵抗: ? 相对肾上腺功能不全 Lancet. 1991,Rothwell PM,septic shock,13/32（41%）,rise less than 250 nmol/l(9ug/dl) to corticotropin Intensive Care Med. 1994, Moran JL, septic shock ,22/33(67%), rise less than 200 nmol/l to corticotropin Intensive Care Med. 1995, Bouachour G, septic shock,1/40(2.5%), basal cortisol level below 10 micrograms/dl; response to the ACTH stimulation test below 18 micrograms/dl Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1997, Aygen B, sepsis, 16.3%, rise less than 250 nmol/l(9ug/dl) to corticotropin JAMA.?2002, Djillali Annane, septic shock , 229/299(77%), rise less than 250 nmol/l(9ug/dl) to corticotropin 相对肾上腺功能不全 一项 由Annane 等完成的189例脓毒性休克患者的队列研究证实,相对肾上腺皮质功能不