多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎.pptVIP

治疗以手术为首选。 手术方式：①切开引流术。 ②I期根治术：I期切除术、I 期切开挂线术。 ③预期根治术。 讨论（二） 急性坏死性筋膜炎(acute necrotizing fascitis)早在1924 年由Meleny 提出，是一种严重的以筋膜组织坏死为主、可伴随皮肤坏死的急性软组织外科感染，同时伴有全身中毒症状。往往合并有全身性疾病或使用免疫抑制剂，机体抵抗力低下，其中最常见的是糖尿病。 局部多有明显的红肿，一般有皮下积脓，筋膜坏死， 潜行皮瓣形成。部分患者肿胀局部有捻发感，穿刺多可抽出脓液和气体，肌肉不受累。 该病发展迅速、病情凶险，临床较少见。 患者可死于感染性休克或脓毒血症，死亡率可高达30-43%。 即使渡过休克期，感染创面的治疗也漫长、复杂， 如不能彻底治愈则病情很易反复，甚至恶化。 该病的发生、发展与气性坏疽极其相似。 二者的鉴别主要是将病变皮肤切开后如发现皮下组织及浅、深筋膜已变黑坏死， 而不累及肌肉组织即可诊断为急性坏死性筋膜炎， 而气性坏疽以迅速肌肉坏死为主要临床表现。 发病机理: 当致病菌入侵后首先在皮下浅深静脉引起炎性反应，然后在血管和淋巴管内形成血栓阻塞血运和淋巴回流，导致大面积皮肤和皮下浅深筋膜变黑和坏死，并有恶臭渗液，同时伴有全身中毒症状，如寒战高热、白细胞升高、表情淡漠、烦躁等。 常见诱因有创伤、感染，蚊虫叮咬、肌肉注射、糖尿病、动脉硬化及长期应用类固醇药物等。 该病多发生于患者免疫力低下，或外伤局部感染、污染性操作治疗后。 病因 依各个部位有所不同： 腹部术后系切口感染引起； 臀部为非无菌注射操作或注射不洁药物所致； 会阴部多为直肠外伤、肛隐窝炎、肛周脓肿、肛瘘等； 四肢则为蚊虫叮咬、割伤挫伤及足癣等。 致病菌 由需氧菌和厌氧菌混合性细菌感染引起的。 但菌群种类、比例、分布随病因及部位有所不同。 会阴、腹部以厌氧菌、阴性杆菌为主， 混合球菌感染； 四肢多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌，混合厌氧菌感染。 早期诊断要点 (1)发病急聚,病情发展快,畏寒高热,体温39-40 ℃，血象明显升高。 (2)患处进行性肿胀剧烈疼痛范围迅速扩大,压痛明显,皮下捻发感。 (3)局部穿刺活检涂片细菌学阳性。 (4) X线摄片、CT检查:发现皮下气体有助于诊断,同时CT检查可判断病变范围呈现筋膜变厚成束状及不对称性,还可区分肌肉是否有病变可与气性坏疽相鉴别。 (5)快速冰冻切片是目前早期确诊可靠方法。 治疗 坏死性筋膜炎诊断明确后，应进行积极正确的治疗。 治疗措施主要包括全身用药和局部处理两个方面。 目前国内外均采用手术治疗(彻底扩创) 、植皮、早期使用广谱抗生素及营养支持对症等综合治疗。 手术治疗是被公认的治疗坏死性筋膜炎的关键措施。 手术扩创的关键在于切口范围与层次。 切口深度达筋膜层。 切除范围超过皮肤紫红区域2 cm。 切口应沿皮纹方向,防止术后功能障碍。 保留皮肤桥间距3 -5 cm，否则易导致皮肤坏死。 清创时注意勿损伤直肠肛管括约肌, 完全分离各间隙纤维隔, 放置多管引流,术中术后创面宜用大量双氧水和/或抗生素等溶液冲洗。 术后采用薄层抗生素纱布覆盖,使创面处于通风透气环境中,不利于厌氧菌生长。 本病治疗强调充分切开引流，清除坏死筋膜组织，往往一次手术不能达到彻底清创的目的，潜行皮瓣应尽量保留，尤其是尚有血运的皮瓣， 经综合治疗可以存活，大大减少植皮面积及植皮次数。 腹壁坏死筋膜组织清除困难、植皮难成活，即使很小的创面仍可继续发展，甚至侵蚀肋骨，足见本病治疗的困难。 由于感染严重，抗炎时间相对较长，细菌容易产生耐药性，故应经常行细菌培养选择敏感抗生素。 早期、联合、足量、抗菌谱广、耐药性小的抗生素是药物治疗的关键。 一旦培养出细菌立即依药敏调整抗生素，注意细菌培养应早期连续、反复多次、多部位，普通培养、厌氧培养及血培养同步进行。 联合应用大剂量抗生素，及早切开引流患部是治疗本病的关键。 除及时确诊并配合药物、手术治疗外，临床病情观察和护理显得尤为重要，特别是创面的观察护理也是决定能否治愈的关键。 由于高热加之大量炎性渗出，使急性坏死性筋膜炎患者处于高代谢状态，而感染可导致食欲下降及胃肠功能紊乱不利于营养物质的吸收利用，故必须静脉给予足够的热量及营养物质。 输入新鲜全血可纠正贫血并提高机体免疫力，使创面愈合进程大为缩短。 对于皮肤坏死面积较大者，植皮是非常必要的，植皮可以缩短患者的总住院时程，且可以防止瘢痕挛缩所致的关节功能障碍。 讨论（三） 屎肠球菌属于人体正常肠道菌，在临床分离的肠球菌中屎肠球菌仅次于粪肠球菌位居第二。 以前通常认为屎肠球菌的毒力较弱，是人体的正常菌群很少