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PBL教学法在推拿学中应用 　　PBL教学法又称为案例教学法，是将典型的案例提前交给学生，让学生先预习案例，查找有关参考书籍，提出自己的观点和看法。案例教学法应用到医学的教学实践中，则是典型病例教学法。典型病例的内容包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、现病史及相关的检验与检查等。提前一周交给学生，让学生结合所学的知识，提出诊断和治疗方法。1周后，老师再组织学生进行讨论，鼓励学生提出自己的看法和治疗方法，并在此基础上得出结论。这种教学方法是以学生主动学习为主，老师引导和辅导为主，让学生利用已经学过的知识来分析问题和解决问题，它不强调知识的系统性，而是突出重点，重视发现问题、解决问题的能力和思维方法。 　　《推拿学》是一门临床课程，学生已经有了“中医基础理论”、“中医诊断学”、“经络腧穴学”、“解剖学”、“生理学”等中西医基本知识。同学们都有良好的推拿功法和手法的基础，所以，我们在《推拿学》的治疗学部分的教学中，通过典型的病例，让学生一边温习上述内容，一边查找相关的书籍，形成自己的观点，包括疾病的西医诊断，疾病的中医诊断及辨证分型，治疗原则和具体的推拿治疗方法等。在上述的内容中，我们认为主要抓住两点，第一，中医辨证与西医辨病相结合；第二，论治，针对病因提出治疗原则，再提出具体的治疗方法，以推拿治疗为主，提倡针灸、中药(外敷内服)、理疗等相结合。 　　 　　案例 　　刘某某，女，160岁，某学校退休教师。2009年1月15日因“腰痛一天，腰部活动困难”来门诊治疗。患者诉昨日沐浴，右手擦洗左膝关节时，突然觉腰部掣痛，左臀部放射，腰部无力，自觉腰部有一股气提不上来。直腰困难，咳嗽时腰痛加重。近一周来，心烦失眠，急躁易怒，舌尖红，苔薄白，水滑苔，脉弦细数，尺部沉取无力。既往有腰痛病史30余年，CT示腰4～腰5椎阀盘突出(中央型)。有失眠病史10余年。附CT片及其他化验单。 　　我们提出的问题是： 　　问题1：为了明确诊断，该病人还应做哪些体格检查?(这个问题的目的是：引导学生首先是应用触诊和临床特殊检查方法，再根据临床症状与体征决定是否做x光检查及CT、MRI等检查。避免单靠医疗设备的检查而忽视临床基本技能，因为“重设备，轻技能”是目前各级医院普遍存在的问题。) 　　问题2：中医诊断，辨证分型是什么?(“善诊者，先别阴阳”，学习中医，难在辨证分型，因为在临床工作中，病人的陈述的症状很多，察舌切脉有难度；所以得先问病因，病人有慢性腰痛史，这次发病是弯腰擦洗所致，所以多有淤血阻滞经络，心烦易怒，舌红脉细数则是阴虚有热，所以，本病的证型是肝肾阴虚夹瘀。) 　　问题3：西医诊断及其依据是什么?(西医诊断包括临床症状与体征，试验检查。本病人的腰部CT提示：L4/L5椎间盘突出(中央型)，虽然说老年人的椎间盘或逐渐萎缩，但对已经突出的椎间盘来说，大多是有钙化的表现，很少能还纳或萎缩的。CT对于本病是一个重要的辅助诊断。但在临床上要注意腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出的区别，前者有腰腿疼痛，后者没有症状，关键在于突出的椎间盘有没有刺激和激惹神经根，在局部产生无菌性炎症。推拿治疗此病就在于行气活血，消炎止痛。学生能明白这一点，对推拿治病就很有信心。) 　　对刘某某进一步问诊，患者述1个月前有左大腿外侧疼痛病史，经激光和按摩治疗疼痛有缓解，但始终感觉左大腿外侧拘紧不适；对她进行进一步的体格检查发现：患者身体偏胖，无歪臀跛行，腰部平坦，双侧髂后上棘等高，骶髂关节无叩击痛，双侧秩边穴压痛明显，以左侧为甚。腰部肌肉紧张，L4，L5棘突旁有轻度深压痛，双侧跟臀试验(一)，直腿抬高试验左侧60°(+)，加强试验(+)，右侧80°(一)，加强试验(一)，“4”字试验双侧(一)。 　　问题4：该患者是否是梨状肌综合征?(因为腰椎间盘突出症的患者都有腰腿痛的症状，尤其是腰骶部和臀部疼痛不适。只要加做“梨状肌紧张试验”。“抗阻力外展外旋髋关节试验”就可得出结论。同时在这里还提示学生要对“根性坐骨神经痛”与“干性坐骨神经痛”进行鉴别。) 　　问题5：该患者是否是骶髂关节错位?(骶髂关节是微动关节，是否存在错位或半脱位，在医学界一直有争议。但不少推拿专家治疗腰椎间突出症都要结合整复骶髂关节。骶髂关节向前错位者“屈膝屈髋试验”阳性，骶髂关节向后错位者“下肢后伸试验”阳性。) 　　问题6：是否是腰椎间盘突出症复发?(腰椎间盘突出症复发时，神经根的炎症较重，做“屈颈试验”，“挺腹试验”均应该是阳性。而且病人的腰痛症状亦较重，有时是剧烈腰痛。) 　　问题7：该病的治疗原则及方法是什么?(治疗原则：活血化瘀、舒筋通络、理筋整复、补益肝肾；治疗方法：以推拿为主，结合针灸、中药内服外敷、理疗等；具体方法如下： 　　一、腰部理筋(10分钟)： 　　1、按揉腰骶部。2