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中重度宫腔粘连术后再粘连的中西医防治研究进展 　　摘要：宫腔粘连（IUA）多由宫腔创伤性操作引起，随着社会发展，竞争激烈，工作压力增加，性生活的开放及价值观念改变等，人工流产术等宫腔创伤性操作的增多，尤其是生育前人工流产呈不断上升趋势，宫腔粘连的发生率也在逐渐上升。宫腔粘连严重影响妇女的生殖健康。宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）是现临床治疗IUA主要手段。但中重度宫腔粘连患者由于内膜损伤严重，术后粘连复发率较高。临床就术后预防再粘连采用激素疗法、宫腔放置节育器、宫腔放置Foley导尿管、宫腔植入防粘连生物材料，羊膜移植等一系列治疗。本文通过对西医、中医展开综述说明，分析其防治中、重度宫腔粘连术后再粘连（以下简称“复粘”）的应用效果。 　　关键词：宫腔粘连；中重度；中西医防治；研究进展 　　中图分类号：R711.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）02-0080-03 　　宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是指子宫内膜在受到创伤后出现子宫内膜纤维化并形成粘连带，导致宫腔部分或全部闭锁，又称Asherman综合征[1]。IUA主要表现为闭经或经量减少，周期性腹痛等。宫腔粘连可导致复发性流产、稽留流产、早产、死胎甚至不孕等，少数即使妊娠到足月，但也常合并胎盘残留、胎盘植入、产后出血等严重产科并发症[2]。虽然宫腔镜直视下分离粘连术（TCRA）能针对性分离，恢复宫腔正常形态，但是中重度宫腔粘连分离术后再粘连率较高[3-4]，给患者及临床医生带来很大的困扰，如何预防术后再粘连一直是人们研究的热点和难点。现将中西医防治中、重度宫腔粘连术后复粘研究进展报告如下。 　　1、 西医治疗 　　1.1 物理屏障 在行宫腔镜下粘连分离术后置放内节育器是临床常见预防空腔复粘的手段之一，较多采用“T型环”、“Lippes环”等[5]，此类防治方案虽可起到一定预防效果，但内节育器形态为固定样，因此对宫腔类型有一定要求，并不是适宜所有宫腔。另外通过对相关资料检索，此方案亦存在较高感染、嵌顿、环脱落、粘连复发等不良表现[6]。在近年来的物理屏障预防研究进展中，又推出通过机械分离宫腔，以此减少粘连的预防方案，如三角子宫球囊支架、Foley导尿式球囊支架等[7]。其中前者更符正常人体空腔形态，因此其临床效果表现更佳，但随着深入观察发现当球囊置放后，其尾部的导管需保证与体外相通，因此置放时间不易过长，避免感染的发生，加上患者对于置放球囊存在较强不适感，因此从一定程度上对临床使用进展造成影响[8]。 　　1.2 生物屏障 此预防复粘方案的常用材料包括几丁糖、透明质酸、羊膜等：①几丁糖：医用几丁糖具备对成纤维细胞生长抑制的生物特性，可起到促进患者空腔组织生理性修复，对疤痕的形成加以抑制，通过对局部止血的作用有效减少学纤维蛋白束的形成，达到减少、预防由血肿机化所致的组织粘连，另外此材料具备特异性润滑作用，实现有效组织粘连发生的生物屏障作用机制[9]；②透明质酸：此材料具备较高的粘附性、黏稠性，通过附着于宫腔表面与创口处，达到预防粘连的目的[10-11]；③羊膜：羊膜更多与球囊合作预防，惯用措施为将羊膜包裹球囊，使患者不适感减少，而球囊则发挥其支撑功能，实现屏障作用。 　　1.3 药物预防 药物的作用重在内膜修复，最为常见的方案为雌孕激素与人工周期治疗联合，但现临床对于此方案的用药剂量、治疗时间仍未统一标准，因此治疗中多经医生凭自身经验用药。此方案通过增加患者子宫内膜中血流灌注方式，达到预防复粘的目的[12]。在近年来的报道中，干细胞移植通过利用患者自身骨髓干细胞，以此重建子?m内膜，治疗宫腔粘连，且已有动物成功受孕先例，但该方案仍处于研究进展阶段，需待研究报道阐述说明后予以评价[13-14]。 　　1.4 联合预防策略 导致宫腔粘连的因素表现为多样化、复杂化，加上其具体发生机制尚不明确，因此临床防治策略考虑联合一种或多种方案实施，如宫腔镜下粘连分离术与雌孕激素周期联合治疗，如术后对患者宫腔内脂肪节育器，并于球囊、几丁糖、透明质酸等联合应用。但此方案虽具有可行性，至但今仍缺乏循证医学证实，需进一步研究阐述[15]。 　　2 中医治疗 　　IUA并未记载于中医古籍中，但从其症状表现，将其归纳于祖国医学中 “闭经”、“月经量少”等范畴[16]。其中经水绝断于《金匮要略?妇人杂病脉证并治》中对应“因虚、积冷、结气”；病人“痰滞、津液、肾虚”至闭经于《陈素庵妇科补解?调经门》以归纳；晋代医学家王叔和总结月经稀少其病机为“亡其津液”，明代医学家王肯堂提出“经水湿少，为虚为湿”。由此则看出，历代医学家对于此病的认知重在“虚、滞”[17]。 　　2.1 肾虚血瘀论治 中医学认为“月”经肾主导，配以脏腑、天癸、