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对商业保险公司介入新型农村合作医疗分析 　　[摘 要]新型农村合作医疗制度的实施为解决农村人口的医疗保健问题上起到了较大的作用，但在实际的运行过程中，存在保障水平低、管理成本高和管理能力差等问题；为解决这些问题，有地方采取了引进商业保险公司的办法，并进行了实践；商业保险公司介入新型农村合作医疗可以有效地解决这些问题，但其介入本身确存在诸多问题；本文将对这些问题进行分析并提出相关的对策。 　　[关键词]商业保险公司 新型农村合作医疗 　　作者简介：李沛露，男，武汉大学政治与公共管理学学院社会医学与卫生事业专业硕士研究生。 　　 　　自2003年新型农村合作医疗的试点工作开展以来，覆盖面不断增加，保障人口显著增加，筹资和保障水平也有较大提高。根据卫生部统计信息中心的数据，截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县（市、区）达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%。农村大多数地区和农民已经被新农合所覆盖保障。 　　 　　一、新型农村合作医疗制度运行存在的主要问题 　　（一）新农合筹资水平低，可提供的保障水平低 　　随着经济社会的发展和人民生活习惯的改变，人们的疾病谱发生改变，环境污染使得人民患病的几率升高，农村人口老龄化的趋势加快，这些因素促使农村人口的发病率升高，特别是重大疾病发病率升高，使得农村的实际医疗需求大大升高。这样一来，较低的参合费用和投入与较大的医疗需求之间存在很大差距。少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标在很多地方实际上难以实现，一些地方合作医疗封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求。同时这种情况也成为一个恶性循环的怪圈，因为缴费少所以基金少，基金少所以保障水平低，保障水平低又使农民对新农合的作用产生怀疑，进而造成参合率低，最后缴费少、基金少。筹资水平低和保障水平低这“两低”成为新农合发展的制约性因素之一。 　　（二）管理成本高，县（市）级财政压力大 　　新型合作医疗在很多地方归卫生部门主管，在管理过程中实际发生的管理费用一般占到总经费的10%以上。中央政府为防止地方政府因为财政困难挤占合作医疗资金，规定合作医疗的管理费用不能从合作医疗资金中提取。这样一来，合作医疗制度运行的维持性费用就必须从同级卫生经费和财政中予以支付。2006年国家在全国范围内取消农业税，农村县乡基层政府的财政收入下降，新农合管理列入县级财政支出，使县级财政压力进一步增大，尤其对财政困难的贫困县。为筹集合作医疗资金，县乡政府想尽办法，采取各种可能措施，但由于成本较高和财政能力有限，新农合的管理费用经常出现无法落实的问题，使新型农村合作医疗可持续发展面临隐患和风险。 　　（三）缺少专业技术与管理资源，管理能力较为薄弱 　　医疗保险的运作是一个复杂、科学的系统工程，从医疗服务基础数据的搜集分析、保障范围和给付标准的设计、到费率的厘定等都需要专业的保险知识和精算技术，这些专业技术资源是政府机构和地方卫生管理部门所不具备的。而且，农村医疗保险的管理涉及到参保人身份认证、赔案理算、赔付结报、定点医院管理等环节，这些环节需要通过信息管理系统进行处理。主管和经办的政府部门缺少专业技术和管理能力，在新农合基金管理方面出现了许多问题。合作医疗基金没有严格实行“钱账分离”的基金管理结算办法，经办机构管账又管钱，直接进行账目审核和现金结算；制度设计不够科学、合理，出现基金沉淀过多，更加降低保障水平；定点医院的住院补偿区段和比例设置不够合理，住院医疗补偿基金沉淀或者超支；费用报销上限制过多，手续程序繁杂，农民享受的报销范围和幅度都不大。 　　 　　二、商业保险公司介入新型农村合作医疗的主要模式 　　河南省新乡市是我国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。目前，“新乡模式”已稳定运行近5年年，各项工作运行顺利，成效显着，仅2007年度，新乡全市就有405万农民参加新型农村合作医疗，参合率达到96.2％。 　　商业保险介入新型农村合作医疗制度的模式主要有以下三种： 　　（一）基金管理型，即政府委托保险公司提供经办服务，并支付适当的管理费用。保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，不从合作医疗基金中提取任何费用。基金赤字由政府承担，基金节余转入下一年度，基金透支风险由政府承担。 　　（二）保险合同型，即政府将筹集到的新型农村合作医疗制度资金为农民投保团体医疗保险。保险公司与政府就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，签订保险合同，并按约定向参合农民提供医疗保险，基金透支风险由保险公司承担。