常见肺和胸膜疾病社区接诊要点.docVIP

常见肺和胸膜疾病社区接诊要点 　　在上两期的“体格检查”栏目中，已经讲解了关于肺部体格检查的具体方法、相关体征的正常和异常表现，相信读者已经能根据以上知识对肺部体格检查有了进一步的了解。本文将在此基础上，讲讲常见肺和胸膜疾病的社区接诊要点，在检查出相关异常体征后，结合症状、病史等临床资料考虑到某种疾病的可能性，据此建议患者做相关辅助检查，若无相应条件应及时转诊。 　　胸腔积液 　　任何因素使胸膜腔内液体的形成过快或吸收过缓即可产生胸腔积液，简称胸水。胸腔积液是很常见的内科疾病。 　　体格检查 胸部的体格检查表现与积液量和胸水积聚部位有关。积液量少的或是叶间积液患者的胸部查体体征通常不明显，积液量较多时可见胸腔积液所致的气管向健侧移位，胸部体格检查可有以下表现。①视诊：患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满。双侧呼吸运动不一致，患侧运动受限。②触诊：胸廓扩张度不对称，患侧扩张受限。患侧触觉语颤减弱或消失。积液早期可触及胸膜摩擦感，后期消失。③叩诊：患侧呈浊音或实音。④听诊：患侧呼吸音减弱或消失，疾病早期可闻及胸膜摩擦音。 　　接诊要点胸腔积液的病因包括心力衰竭、胸膜炎症、免疫系统疾病、恶性肿瘤、低蛋白血症、外伤、医源性等多种情况，因而在询问病史时除胸腔积液的表现外，还需注意就相关发病因素进行询问和鉴别。典型胸腔积液的症状表现主要以呼吸困难为主，可伴有胸痛、发热等。 　　相关检查确定胸水的检查以超声检查灵敏度高，定位准确。X线检查少量胸腔积液表现为膈角变钝，积液较多时表现为外高内低弧形向上的积液影（图1）。明确胸水的性质需要进行胸腔穿刺和胸水化验，必要时还需要进行胸膜活检，对于该检查，多数基层医疗机构没有相关条件，可转诊进一步诊疗。 　　气胸 　　胸膜腔是不含气体的密闭潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时称为气胸。 　　体格检查少量气胸时胸部体征可不明显。大量气胸时，查体可见气管和纵隔向健侧移位。胸部查体表现：①视诊：患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆。双侧呼吸运动不一致，患侧呼吸运动减弱。②触诊：呼吸运动不对称，患侧呼吸运动减弱。患侧触觉语颤减弱或消失。③叩诊：患侧呈过清音或鼓音，可致心界或肝浊音区缩小或消失。④听诊：患侧呼吸音减弱或消失。合并胸腔积液时可出现胸腔积液的相应体征。 　　接诊要点气胸分为自发性、外伤性和医源性3种。临床表现与气胸发生的速度、积气量、压力大小及有无肺部基础疾病相关。起病前常有持重物、屏气、剧烈活动等诱因，起病急，突发一侧胸痛，继之出现呼吸困难。严重者可迅速出现呼吸循环障碍、意识不清等。接诊时要注意和其他引起呼吸困难、胸痛的疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心肌梗死、肺栓塞等进行鉴别。 　　相关检查影像学检查是诊断气胸的重要方法，不仅可以明确诊断，同时可估算气胸容量。典型表现为外凸弧形的细线条形阴影，称为气胸线。线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩肺组织。见网2。 　　提示：临床上，肺大疱胸片易被误诊为局限性气胸而盲目进行胸腔穿刺，导致气胸。轻者使原有症状加重，重者破口形成活瓣，导致张力性气胸，危及患者生命。因此当胸片不易分辨肺大疱和气胸时，应行胸部CT确诊。 　　慢性阻塞性肺疾病 　　慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草、烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症可影响患者整体疾病的严重程度。慢性支气管炎、肺气肿与慢阻肺密切相关，支气管哮喘也可与慢阻肺同时存在（英文简称ACOS，重叠综合征）。 　　体格检查 慢阻肺早期可无明显异常。随着病情进展查体可逐渐出现以下体征：①视诊：可见胸廓呈桶状胸、前后径增大、腹上角增宽；呼吸浅快；部分呼吸困难患者可见辅助呼吸肌运动所致的“三凹征”，重症患者可见胸腹矛盾运动。②触诊：触觉语颤可呈对称性减弱。叩诊双肺可呈过清音，心界缩小、肺下界下移。③听诊可以出现呼吸音减弱，可伴有呼气延长；可闻及干湿性??音，合并哮喘的患者可以听到哮鸣音；心音遥远等。 　　肺外查体可出现意识障碍、口唇及四肢末梢发绀、球结膜水肿、颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、肝脏增大、双侧下肢水肿等体征。 　　接诊要点 慢阻肺患者接诊时主要的问诊内容应该包括：患者吸烟史（最主要的危险因素）和污染环境（室内和室外的污染环境以及职业环境）的接触史。症状方面要注意询问患者是否存在慢性、进行性加重的劳力性呼吸困难，慢性咳嗽和咳痰的症状。三者不一定同时具备，严重程度也可以各不相同。并发症方面还应询问患者的意识情况、发绀、下肢水肿、体重减轻等症状。 　　相关检查 凡是具有吸烟史和（或）环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史者，均要考虑慢阻肺的诊断。但需要注意的是，和慢性支