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我国现行医疗保险制度中问题研究 　　关键词：医疗保险制度；医疗保险体系；核心要点；医保体制改革 　　摘要：随着城镇居民基本医疗保险工作的开展，覆盖我国城乡的医疗保险体系终于成型。但是不管在制度层面还是在操作层面上，体系中都存在了较多的问题。本文将根据医保运作现实情况，并结合云南省的现状，指出问题所在，并分析出原因，为医保改革的下一步工作提出建议。 　　中图分类号：F752.5 　　文献标识码：A 　　文章编号：1672―4755(2008)04―0141―03 　　 　　2007年中期，随着首批被列入城镇居民基本医疗保险试点的城市开展了工作，覆盖我国城乡居民医疗保障的三大制度体系终于形成了。但这并不代表着始于本世纪初的医疗保障体制改革的任务到此完结，相反，由于其在制度本身运作以及市场化运行中反映出来的问题重重，因此改革的道路依然任重道远。 　　 　　一、医疗保险制度运作的问题 　　 　　当前，我国城乡居民享有的三大医疗保险制度分别是：2001年起实施的城镇职工基本医疗保险制度，2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度以及2005年起实施的新型农村合作医疗保险制度。三项保险单独核算，独立运作，相互补充又互不干涉，保障了绝大多数居民的利益。但是这些制度在运作过程中还是显露除了一些问题： 　　 　　(一)各项子制度分项管理的问题 　　1、医保制度子制度构成 　　虽然三大保险囊括了绝大多数的居民，外加大病补充保险制度以满足高额费用医疗的需求，但是事实上我国的医疗保险体系中还存在的几项子制度。以云南省为例，体系中还有：(1)以现任领导、干部以及家属为对象的医疗保障制度；(2)离休干部医疗制度；(3)省工会医疗互助制度；(4)省民政部医疗救助；(5)伤残军人医疗保险补贴。 　　2、存在的问题 　　(1)各制度不互通、不均衡 　　由于各项子制度有着独立的筹资、核算和相关管理部门，各项子制度的基金运作自然也是相互对立、互不衔接。但是资金的渠道是有限的，无非是财政支出和居民收入支出两部分，而过多的制度设计就会分散资金，在财力有限的情况下无法集中力量建设医保。这样就使得各项医保基金的收支情况不均衡，有的相对富裕而有的捉襟见肘，不利于当前医保制度的协调发展。 　　(2)各制度待遇不平等 　　之所以划分这么多不同的医保制度，原因主要是针对不同的人群采取的筹资和待遇水平有差异。这些差异往往是不可避免的，但这些制度上的差异却造成了严重的社会不公平。以云南省离休干部医疗制度为例，由于制度规定对于享受保障的离休干部及其直系亲属都可以享受免费医疗待遇，也就是实报实销的制度，这就需要大量的资金支持。特别是这部分人群年事已高身体状况问题较多，大多都要有长期而有昂贵的医疗服务支持。根据近年来的情况，云南省事受此类保险的人群大约有七千人，有省财政支持，平均每人每年花费3.6万余元。而与此同时，根据2007年云南省社会保障统计年报可知，位于目前三大医保制度中覆盖面积最广的新型农村合作医疗制度支出资金18.64亿元，共有6900万人次受益，平均每人次消费仅为21元。由此可见，各制度间待遇不同所制造的不平等如此之大，造成了少数人花费大量的医保资金的不良现状，也严重阻碍了医保资金的合理利用。 　　 　　(二)医保资金来源与使用的问题 　　1、资金统筹层次的问题 　　社会保障资金的统筹层次往往是发达地区统筹层次较低，落后地区统筹层次较高，尤其是医疗保险资金的统筹。究其原因，主要是要遵循大数法则由多数人付钱少数人享用。落后地区财力弱据需要扩大统筹范围增加基金收入；而发达地区又因为低层次统筹资金已能够满足，且不愿与其他地区分享财政，导致低层次的统筹。以云南省为例，其三大医疗保险制度的资金统筹层次为县(市)级，以保障落后的乡镇地区也能通过较发达乡镇的资金补给来实现保障。但是县级财政收入十分有限，资金的统筹保障作用也就受到很大影响。尽管如此，资金统筹的层次又无法继续向上，因为各县市经济情况的差异远远大于同县内各个乡镇的差别，地方政府各自为政出于自己的政绩自然都不愿意拿出财政去补贴他人，而且往往越补漏洞越大。于是基于以上原因，云南省各地的医疗保险基金的运作就出现了天差地别，有的地区资金盈余，有的地区早已亏空，医保名不副实。 　　 　　2、基金过度使用的问题 　　医保基金的过度使用问题是伴随着过度医疗行为和不理性医疗消费所产生的。其中引起过度医疗的原因很多。其中最主要的有两个，一是医疗服务的提供者受经济利益的驱使，这一点在下文还有阐述；二是现行的“举证责任倒置”对医疗行为的制约所产生的出于一种趋利避害的心理，使医生在实施具体医疗行为时更加谨小慎微。首先考虑如何避免因疏忽遭受指责甚至诉讼的危险，于是把所有可能的化验检查和治疗手段全部用