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急腹症问诊体会 　　作者单位：641413 四川省简阳市石板中心卫生院外科 　　急腹症是指由腹部或盆部脏器功能失常或器质性病变（如急性炎症、穿孔、破裂、梗阻、血管栓塞等）引起以急性腹痛为主要症状的一组疾病。因起病急、病情重、病情复杂、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做时，如何在尽快对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供思路，这靠我们的问诊，而腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠患者自己或其家属叙述，要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。 　　什么样的问诊方法才算合理呢？应做到以下两点:①问诊要程序化-也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌;②言简意赅-也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让患者存在理解障碍。 　　腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等［1］。 　　1 问腹痛的时间 　　对一个腹痛患者问:肚子疼从什么时候开始的？较好，这样问我们可能得到三种答案: 　　1.1 能说出准确的发病时间。 这类患者对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的患者能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛患者。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 　　1.2 说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的患者。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病［2,3］。 　　1.3 说不出发病的时间。这类患者一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。 　　现在，已经问出了一个发病的时间，但临床上经常遇到这样一种情况:患者开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是发病初始的时间。这一点必须弄清楚！这时应加问一句:在这以前痛不痛？ 　　2 问腹痛的部位 　　腹痛的部位很重要，因为它往往代表着病变的部位，而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。 　　最先出现的腹痛部位或最痛的地方，常是病变所在部位［2,3］；固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位在此！有的患者腹痛开始时是一个部位，后来变成了另外一个部位，这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛，通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在，如果是转移性右下腹痛，我们可以考虑急性阑尾炎，但应注意虽然转移性腹痛有很强的病位指示性，但我们应注意了解腹痛转移所需的时间，急性阑尾炎腹痛转移不会很快完成，一般需要6～8 h，最少也得2～3 h，长的可以十几个小时，如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的，绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近，有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析，有时会准确找到发病部位，右上腹痛的患者，如果伴有右侧的肩背疼痛，可以认为他是肝胆疾病；侧腹部疼痛的患者，如果其疼痛向外阴部放射，则病位在输尿管。 　　一般来说，临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。另外我们在问诊腹痛部位时，尽量让患者自己用其一指指出腹痛的具体部位。 　　3 问腹痛的性质 　　腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。 炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重［2，3］。如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急，初起重，呈持续性。如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛，其特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，呈阵发性，中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度［2，3］。既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。如果开始为绞痛，后来转成持续性疼痛阵发性加重，多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。 　　4 问其他情况 　　伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。 　　伴随的症状有发烧、恶心呕吐、二便情况、女性的月经等。 　　发烧:主要了解有无、高低、先后。了解患者发不发烧，什么时候开始发烧，可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。一般来说，先发热后腹痛多为内科病；先腹痛